Colico renal en Emergencias

Asociacion de las caracteristicas de los pacientes y los ingresos con la frecuencia y el momento de los procedimientos urologicos para pacientes dados de alta de Emergencias con colico renal.

Un estudio en los Estados Unidos realizo un seguimiento de mas de 50.000 adultos de entre 18 y 64 años que se presentaron en un departamento de emergencias con colico renal.

Aunque mas de tres cuartos fueron investigados por tomografia computarizada, menos de 1 de cada 10 se sometio a algun tipo de procedimiento urologico durante el primer mes.

La mayoria fueron dados de alta rapidamente y solo 1 de cada 20 regreso al hospital durante la primera semana.

Estos datos implican que una gran proporcion de pacientes con colico renal pasa su calculo espontaneamente y plantea preguntas sobre la necesidad de una investigacion inmediata.

Resultados

Un total de 66.218 visitas unicas por 55.314 pacientes (edad media [DE], 42,6 [12,4] años; 33.590 [50,7%] mujeres; 25 411 [38,4%] asegurados por Medicaid se incluyeron en el estudio.

Un total de 5.851 pacientes (8,8% tuvieron visitas que resultaron en ingreso en el encuentro indice, y 1.774 (2,7% tuvieron visitas que resultaron en un procedimiento urologico durante ese ingreso.

De las 60.367 visitas de pacientes que resultaron en el alta del departamento de emergencias, 3.018 (5.0% condujeron a un procedimiento urologico en 7 dias, 4.407 (7.3% en 14 dias, 5.916 (9.8% en 28 dias y 7.667 (12.7 % dentro de los 60 dias.

Un total de 3.226 visitas (5,3% condujo a una visita posterior a la sala de emergencias dentro de los 7 dias y 6.792 (11,3% dentro de los 60 dias.

Para toda la cohorte (pacientes ingresados y dados de alta, 39.189 (59,2% tuvieron contacto con un urologo o un medico de atencion primaria dentro de los 60 dias.

Tener un seguro solo de Medicaid se asocio con tasas mas bajas de procedimientos urologicos (odds ratio, 0.70; IC 95%, 0.66-0.74 y seguimiento urologico (5.6% vs 8.8%; P <.001 y tasas mas altas de atencion primaria seguimiento (59.2% vs 47.2%; P <.001 comparado con pacientes con todos los otros tipos de seguro.

Tiempo desde el indice Visita del Departamento de Emergencias (DE a la intervencion para toda la cohorte y aquellos dados de alta inicialmente

Discusion

En esta gran cohorte basada en la poblacion, vinculamos las visitas al servicio de urgencias con la atencion ambulatoria posterior, lo que permite una imagen mas completa de la trayectoria de atencion medica de un paciente despues de una visita al servicio de urgencias por un colico renal.

En pacientes adultos menores de 65 años que fueron dados de alta del servicio de urgencias con un diagnostico de colico renal, 3.226 (5.3% regresaron al servicio de urgencias dentro de los 7 dias, 3.018 (5.0% tuvieron un procedimiento urologico dentro de los 7 dias y 5.916 (9.8 % se sometio a un procedimiento dentro de los 28 dias.

Es de destacar que la tasa de TC inmediata fue 15 veces la tasa de procedimiento de 7 dias. Aunque nuestros hallazgos no evaluan directamente el impacto clinico de la TC con procedimientos urologicos posteriores, esta marcada diferencia sugiere que la TC inmediata no es rutinariamente necesaria para planificar intervenciones posteriores.

Estos hallazgos agregan una pieza clave de informacion que faltaba anteriormente que podria facilitar la toma de decisiones compartida. De lo contrario, los pacientes sanos sin signos de infeccion podrian someterse a una ecografia como imagen inicial porque las guias han recomendado la ecografia como la principal herramienta de diagnostico por imagen.

Si estos pacientes mejoran clinicamente y no tienen indicaciones de ingreso o procedimiento inmediato, se les puede aconsejar que su riesgo de necesitar un procedimiento urologico en los proximos 7 dias es de 1 en 20.

Con el aporte del paciente, los profesionales podrian establecer un plan para la TC tardia, segun sea necesario, en funcion de los sintomas del paciente. Una via que retrasa la TC tiene el potencial de disminuir la carga de radiacion para esta poblacion en riesgo, como lo respalda la literatura actual y nuestro hallazgo de que las tasas de procedimientos fueron similares independientemente de si se realizo una TC.

Otro hallazgo notable de este estudio es la diferencia en las intervenciones y las visitas a urologia entre pacientes con seguro solo de Medicaid y todos los demas. A los 28 dias, el 7.3% de los pacientes de Medicaid se sometieron a un procedimiento frente al 11.4% de los pacientes con otro seguro. En nuestro modelo multivariable, tener una cobertura de seguro privado o combinado (a diferencia de Medicaid tuvo la segunda asociacion mas fuerte con la intervencion, despues de recibir una receta para terapia medica expulsiva, que puede estar asociada con la presencia de un calculo mas grande.

Es poco probable que las caracteristicas de los calculos sean diferentes en pacientes asegurados por Medicaid, pero no esta claro si la diferencia en las tasas de procedimiento representa una atencion mejor o peor.

Un estudio reciente encontro que la intervencion temprana para calculos renales se asocio con una mayor tasa de reingresos y procedimientos posteriores, evidencia de que el aumento de las intervenciones no representa una mejor atencion. Si la tasa de procedimiento solo de Medicaid representa la atencion medica necesaria y la tasa de pacientes asegurados representa el uso excesivo, esto implica que el 4.7% de los pacientes asegurados recibio un procedimiento que tal vez no hayan necesitado.

De manera similar, las tasas de visitas al consultorio de urologia fueron mas bajas para los pacientes que solo recibieron Medicaid (5.6% frente a 8.8%. Aunque este hallazgo puede representar problemas de acceso relacionados con el paciente (p. Ej., transporte o problemas relacionados con la practica (p. Ej., no aceptar pacientes de Medicaid, esto tiene un potencial obvio para afectar la salud de los pacientes porque la nefrolitiasis es una condicion cronica recurrente que es algo susceptible a modificaciones de estilo de vida y dieta.

Aunque la demanda inducida por el proveedor ha sido atribuida al uso de la atencion medica, no vimos ninguna asociacion entre la densidad de urologos y la probabilidad de recibir una intervencion. De hecho, el numero medio de urologos por cada 10.0000 habitantes fue mayor en los condados con pacientes que no tuvo una intervencion en comparacion con los condados con pacientes que tuvieron una intervencion. Sin embargo, no pudimos examinar la densidad de profesionales en hospitales individuales.

Conclusiones

• Este es el primer estudio, que sepamos, para examinar los resultados de la atencion post-Emergencias a nivel de poblacion para pacientes con calculos renales.
• Este estudio se suma al conocimiento actual sobre el diagnostico contemporaneo de calculos renales al demostrar que en pacientes menores de 65 años que parecian clinicamente apropiados para el alta, la tasa de intervencion era potencialmente lo suficientemente baja como para justificar un enfoque de TC tardio.
• La investigacion adicional debe centrarse en la estratificacion del riesgo y las herramientas de toma de decisiones compartidas que incorporan los resultados y preferencias informados por el paciente.