Factores de riesgo CV: desde las moleculas a las personas

La guia ACC/AHA 2019 para la prevencion primaria de la enfermedad cardiovascular (CV) define como que piedra angular esta constituida por los cambios en los estilos de vida y la evaluacion periodica del riesgo. Ademas, sintetiza las evidencias publicadas y las recomendaciones de abordaje: (Arnett, 2019)

  1. Evaluacion del riesgo CV: las bases de la prevencion siguen de la mano de la evaluacion del riesgo. Identificar el riesgo individual a 10 años permite coordinar la intensidad de las intervenciones preventivas con los riesgos especificos detectados.

a. La estimacion de riesgo a 10 años, habitualmente, guia la toma de decisiones para muchas intervenciones preventivas (incluidas, el manejo de lipidos y de la presion arterial (PA)).

b. Todas las herramientas de estimacion de riesgo tienen limitaciones y los scores de riesgo basados en datos poblacionales deben ser interpretados en el marco de las circunstancias de los pacientes individuales.  Se ha observado que dichos scores de riesgo pueden tanto sobre estimar como subestimar el riesgo en ciertos grupos poblacionales.

c. Post calculo de riesgo CV, en adultos con riesgo intermedio o limitrofe es razonable el uso de factores de riesgo adicionales para definir las intervenciones necesarias.  La incertidumbre de los scores en estas situaciones podria derivar en la posible decision de muchos pacientes de no iniciar una terapeutica preventiva en un escenario de evidencia de beneficio dudosa. En estos casos, la evaluacion del calcio en arteria coronaria es una herramienta razonable para reclasificar el riesgo. 

d. Respecto a la edad, en menores de 60 años la estimacion de riesgo puede ser oportuna, pero, en mayores de 75 años medico y paciente deben dar una amplia discusion puesta en contexto de las comorbilidades y expectativas de vida en cada caso para definir la necesidad de iniciar terapias preventivas.

  2. Estilo de vida saludable: ⁱ

a. Hacer ejercicio regularmente (al menos 150 minutos de actividad de intensidad moderada cada semana o mas de 30 min por dia en la mayoria de los dias). Existe clara evidencia de que la actividad fisica sostenida regularmente es beneficiosa en el mantenimiento y el mejoramiento de la salud cardiovascular.

b. Manteniendo un peso saludable:

  i. En personas con sobrepeso/obesidad la perdida de peso del 5% o mas se asocia con moderado mejoramiento en el control de la presion arterial (PA), disminucion de LDL colesterol, trigliceridos (TG) y niveles de glicemia.

c. Evitar tabaquismo (tanto activo como pasivo)

d. Dieta mas saludable:

  i. Dietas mediterraneas y basadas en plantas junto con aumento de frutas, nueces, vegetales, legumbres, pescado y fibra vegetal han sido consistentemente asociadas con menor riesgo de muerte que los controles o las dietas estandar. Se recomienda aumentar: frutas, verduras, granos, legumbres, nueces, pescado.

  ii. Las grasas trans y saturadas han sido asociadas con mayores riesgos de mortalidad. La dieta baja en sodio mostro reduccion en PA y eventos cardiovasculares. Las bebidas azucaradas fueron asociadas a aumentos de Diabetes tipo 2 (DBT2) y riesgo CV. Se recomienda disminuir: grasas saturadas y grasas trans, azucares agregados, carnes y sodio.

  3. Aspirina: su uso debe limitarse a casos particulares donde se evalua que el beneficio de prevencion supere claramente el riesgo de sangrado. Es decir, debe limitarse su uso a personas con mayor riesgo CV y poco riesgo de complicaciones hemorragicas.

  4. Estatinas: se recomiendan sumadas a los cambios en el estilo de vida para prevenir enfermedades cardiovasculares en personas con niveles elevados de LDL colesterol (≥190 mg / dl), diabetes tipo 2 y cualquier persona que se considere que tiene una alta probabilidad de sufrir un derrame cerebral o un ataque cardiaco al revisar su historial medico y los factores de riesgo.

  5. En adultos con DBT2:

a. Dieta: las dietas mediterranea ⁱⁱ, DASH ⁱⁱⁱ y vegetariana/vegana han demostrado utilidad en la reduccion de la glicemia y en la perdida de peso.

b. El ejercicio tambien ha mostrado utilidad en mejorar el control metabolico.

c. La metformina disminuye la produccion hepatica de glucosa y aumenta la sensibilidad periferica a la insulina, lo que implica una reduccion de la hiperglicemia en adultos con DBT2.

  6. En adultos con colesterol elevado:

a. En adultos con riesgo CV intermedio (mayor o igual al 7,5% y menor al 20% a 10 años), el tratamiento con estatinas reduce el riesgo. Es establece que los niveles de LDL colesterol deberian descender 30% o mas.

b. En adultos de 40 a 75 años con DBT2, independientemente del calculo de riesgo CV, se recomienda la indicacion de tratamiento con estatinas de moderada intensidad.

c. En adultos de 20 a 75 años con LDL colesterol mayor o igual a 190mg/dl se recomienda tratamiento con estatinas, el maximo tolerado.

  7. En adultos con PA elevada o Hipertension arterial (HTA):

a.  En USA, la HTA da cuenta de mas muertes por causas CV que cualquier otro factor de riesgo modificable.

b. Siempre se recomiendan indicaciones no farmacologicas como:

i. Perdida de peso

ii. Dieta cardio protectora, hiposodica, rica en potasio

iii. Aumento de actividad fisica

iv.. Disminucion de consumo de alcohol

c. En adultos con riesgo CV mayor a 10% y PA sistolica 130mmHg o mayor y/o PA diastolica 80mmHg o mayor, el uso de medicacion anti hipertensiva esta recomendada.

d, En casos con HTA diagnosticada y riesgo CV 10% o mas, DBT2, enfermedad renal cronica y/o el objetivo de TA debe ser lograr cifras menores a 130/80.

  8. En adultos que fuman:

a. En cada consulta se debe evaluar tabaquismo y recomendar su abandono.

b. Entre las intervenciones para abandono de habito tabaquico se recomiendan intervenciones conductuales y terapias farmacologicas (bupropion, varenciclina, terapias de reemplazo de niotina)

De cada uno de los 8 items, brevemente descriptos arriba, podriamos desarrollar varias paginas revisando los articulos que sustentan dichas recomendaciones. Sin embargo, la intencion de este texto es hacer un recorrido critico desde la guia de referencia hasta el paciente que se sienta en la camilla del consultorio.

El concepto de riesgo es el objeto de conocimiento de la epidemiologia.

Su primera descripcion fue a principio de s. XX: un tal William Howard Jr en un articulo sobre mortalidad materna (relacion entre numero de casos expuestos y numero de afectados) en el American Journal of Hygiene, 1921 (Almeida Filho, 2009)³

• El metodo que sustenta los estudios de casos y controles consiste en identificar que diferencia a los individuos sanos de los enfermos.
   
• Los estudios de cohorte se basan en la busqueda de FR que caracterizan a algunos individuos como mas proclives a desarrollar o contraer una enfermedad.
   
• Ademas, podriamos evaluar si dichos FR son, tambien, la etiologia que explica por que un grupo de individuos enferma y otro no.

Esto se utiliza para definir las actividades preventivas. Sin embargo, limitar la atencion a las comparaciones poblacionales podria derivar en confusiones en terminos de normalidad.

¿Como definir los limites de la normalidad en una poblacion?

El concepto de riesgo relativo ha desplazado a cualquier otro metodo de cuantificacion de la causalidad

Los limites empleados en laboratorios se basan en lo que es comun en una poblacion local dada. Aplicado al individuo, el concepto de riesgo relativo ^iv se constituye en la representacion basica de la fuerza etiologica.

En terminos practicos, el concepto de riesgo relativo ha desplazado a cualquier otro metodo de cuantificacion de la causalidad. Si bien, puede resultar la medida mas apropiada de la fuerza etiologica, no mide el resultado etiologico. (Rose, 1985)⁴

De las conclusiones de Rose y del devenir de la practica clinica actual podemos reflexionar que el uso masivo de la nocion de factores de riesgo es un peligroso mecanismo mediante el cual estariamos realizando una aplicacion descontextualizada de razonamiento probabilistico poblacional para la toma de decisiones sobre el comportamiento de enfermedades de individuos. 

El riesgo colocado exclusivamente en el sujeto supone explicita o implicitamente que dicho sujeto es un ser libre, con capacidad con capacidad y posibilidad de elegir si fumo o no fuma. (Menendez, 1998)⁵

Siguiendo a Menendez podemos identificar, de manera contundente, que asignar al sujeto la responsabilidad sobre su enfermedad a partir de un “estilo de vida no saludable”, es un mecanismo que, simultaneamente, deslinda de responsabilidades a los contextos politicos y economicos, a la distribucion de clases sociales, la desigualdad en la distribucion de la riqueza, etc.

Esta concepcion de los estilos de vida, parte del supuesto de que todos los hombres y las mujeres parten de una situacion de igualdad de condiciones. Hecho, evidentemente, falso.

Ademas, existe evidencia suficiente para asociar la red de vinculos sociales (o el deficit cuanti o cualitativa de ella) y la mortalidad, incluida la mortalidad por causas cardiovasculares. (House, 1988; Holt-Lunstad, 2010)^6.7. A partir de lo cual, puede interpretarse que las condiciones de presencia o ausencia de relaciones humanas tiene un impacto significativo en la salud-enfermedad de un sujeto.

Dicho de este modo, resulta obvio, pero, nuestro abordaje de los problemas cronicos (y de todos los problemas de salud) suele desconocer estos elementos. El trabajo clinico se ve reducido, con excesiva frecuencia, a la identificacion y correccion de variables biologicas, como si el desarrollo de una enfermedad dependiera exclusivamente de ello.

No puede realizarse trabajo alguno sobre un objeto que no es real, concreto.

La descontextualizacion del objeto de trabajo de la practica medica podria ubicarse como uno de los procesos centrales en relacion a la construccion del cuerpo enfermo, en tanto objeto abstracto, desligado del mundo real, como objeto de la practica medica. Éste, en tanto objeto abstracto, es plausible de ser convertido en mercancia. Dice Mario Testa: “La descontextualizacion del objeto de trabajo no permite su tratamiento como algo concreto, puesto que lo despoja de sus multiples determinaciones…”

El problema de la abstraccion es que, si bien es valida, legitima e incluso necesaria como base de un proceso investigativo, resulta inadecuada cuando no se complementa con un proceso de reconstruccion del objeto de estudio en tanto objeto concreto, ligado a las multiples determinaciones del mundo real. Cuando el objeto de trabajo de la practica medica permanece atascado en el proceso de abstraccion, como objeto abstracto, dicha practica pierde legitimidad, valor y eficacia dada que no puede realizarse trabajo alguno sobre un objeto que no es real, concreto.

La abstraccion, la reduccion, del cuerpo humano enfermo con el fin de estudiar sus fenomenos fisiologicos y quimicos, es un movimiento valido en el estudio del mismo. La ausencia de su reconstruccion como objeto concreto en el mundo real, vinculado a multiples determinaciones de diferentes dimensiones de la vida, es lo que deslegitima la practica medica. Testa enuncia: “La reconstruccion del objeto real es una parte propia y compleja de la investigacion, sin la cual la ciencia pierde su rigurosidad y su eficacia transformadora.” (Testa, 2004)⁸

Es decir, la produccion de cuidado se da en el encuentro simetrico y democratico de dos sujetos (uno que padece y conoce mas que nadie sobre su propio padecer, y otro que cuenta con herramientas para cuidar/aliviar/curar). Y, es “en acto” porque dicha produccion de cuidado existe en tanto existe el encuentro entre estos dos sujetos. Si el encuentro se ve interferido por el autoritarismo de uno de los dos que niega la subjetividad del otro, su potencialidad de produccion de cuidado se vera peligrosamente limitada.

Asimismo, si el encuentro se centra en la aplicacion de tecnologias duras, el sujeto que padece se vera reducido a un objeto “silenciado” de las intervenciones medicas. Si la practica clinica esta orientada por procedimientos (scores, rutinas, guias), es factible que el encuentro se vea rigidizado y empaquetado de tal manera que se elimine la posibilidad de creatividad, espontaneidad o intervencion “artesanal”. El riesgo es convertir, irremediablemente, el encuentro clinico en un espacio de trabajo muerto, automatico, iatrogenico y robotizado. (Merhy, 2006)⁹

Y entonces, ¿como hacer clinica? Sencillo, volver a entender (retomando las reflexiones de E. Merhy) el trabajo clinico como trabajo vivo en acto, como encuentro real, intersubjetivo e irrepetible de dos sujetos, uno que padece en su cuerpo la enfermedad y otro que, dotado de algunas escasas herramientas tecnicas y/o conceptuales, posee la preocupacion de curar, aliviar y/o acompañar, segun cada situacion.

Subsumiendo lo biologico individual a otros determinantes del proceso Salud Enfermedad Atencion (PSEA). Entendiendo, que la historia de vida de cada persona, sus vinculos y sus condiciones, su contexto cultural y socio-economico, las posibilidades de elegir que tuvo (y las que no) a lo largo de su propia historia, dicen mucho sobre su padecimiento de salud.

Pero, ¿como hacer de estas reflexiones un modo de hacer clinica?

1. Primero, entendiendo que no existen protocolos, algoritmos ni guias de abordaje que puedan ser aplicados a todos los sujetos. Cada situacion es irrepetible y, por lo tanto, exige de su clinico una mirada y un abordaje terapeutico singularizados.
    
2. Segundo, sistematizando el registro de variables socioeconomicas y de vinculos sociales, no como un elemento mas, un factor de riesgo mas en la enfermedad, sino como un determinante de los modos de enfermar y transitar su padecimiento. Como elementos que determinan el desarrollo de cualquier variable biologica.
    
3. Tercero, estimulando la produccion de conocimiento contextualizado a partir de marcos epistemologicos superadores de las explicaciones de multicausalidad. Buscando producir conocimiento local a partir del paradigma de la complejidad.

Para ello, el modelo de Historia Clinica Familiar (HCF) utilizado en los Centros de Salud de la ciudad de Rosario poseen segmentos diseñados especificamente para tal fin:

• Historia de los Problemas Familiares
• Vinculos-Instituciones en las que participa
• Familiograma
• Condiciones de vivienda y del barrio
• Sostenimiento economico de la familiar
• Nivel educativo y ocupacion de cada integrante de la familia, entre otras.

Dichos datos, pobremente utilizados en muchas oportunidades, son registros que permiten de un modo accesible “ubicar” las variables biologicas observadas (ej. HTA o Colesterol LDL mayor a 160 mg/dl) en la historia de vida y en el contexto real, de un sujeto concreto en su mundo. Identificar el proyecto de vida de la persona que sufre se constituye, desde esta perspectiva, en un elemento central en cualquier trabajo en salud.

Quiza, una buena practica clinica implicaria en cada encuentro abrir espacio a la pregunta: “¿como estas?”, buscando ir mas alla del sintoma que motiva la consulta. Sostener un permanente intento de construir, en conjunto con quien “pone el cuerpo”, problemas de salud, contextualizados y singularizados, que sean el eje del trabajo clinico.

La aplicacion acritica de scores de riesgo para identificar individuos susceptibles en el marco de la epidemiologia del riesgo (prevencion individual) podra llegar a tener algun impacto beneficioso en alguno de ellos. Sin embargo, nos guiara, posiblemente, hacia un escenario en el cual las “causas subyacentes de la incidencia” permaneceran desconocidas, aun cuando aparentemente emerjan frente a los ojos de muchos medicos preocupados por no desconocer las ultimas evidencias cientificas.

La invasion molecular de la practica clinica actual con scores, calculadoras de riesgo y guias preventivas amarran las manos y las ideas de los medicos. La buena practica clinica hoy es sinonimo de aplicacion acritica de guias y consensos basados en la mejor evidencia cientifica. De esta manera, el medico se podria transformar en un alienado trabajador o un robot que aplica, cada vez con mayor precision, un protocolo aprendido.

El paciente evoluciona hacia el lugar del objeto de estudio abstracto sobre el cual debe aplicarse dicho protocolo. Y, finalmente, la medicina se convierte en un proceso automatico, calculado, pre-establecido y controlado de aplicacion de normas.

De artesanos a maquinas, desvalorizando progresivamente el encuentro clinico. Encuentro, que en tanto intercambio entre dos sujetos: uno que padece y otro que posee herramientas para explicar y/o aliviar el padecimiento, tiene la potencialidad de convertirse en un encuentro productor de cuidado (trabajo vivo en acto).

Sin embargo, la colonizacion del pensamiento clinico por la hegemonia del razonamiento instrumental, limita la potencia del encuentro a la intervencion (autoritaria) de un tecnico sobre un sujeto sufriente reducido a objeto de estudio y trabajo.

Podemos reproducir una practica clinica centrada en los usuarios / pacientes y en el cuidado o una centrada en los procedimientos (trabajo muerto). La diferencia esta en la capacidad (singular o colectiva) de colocar las herramientas (scores, protocolos, calculadores) en el “maletin” a un costado del escritorio y sostener la mirada de quien confia aun y se abre para hablar sobre sus padecimientos. Quiza, todavia no sea demasiado tarde.  

El autor:

• Lucas de Candia
• Medico Graduado UNR (Universidad Nacional de Rosario)
• Especialista en Medicina General y Familiar (Carrera Posgrado, UNR)
• Maestria en Salud Publica, Instituto “J. Lazarte”   
• Instructor de Residencias Medicas, Ministerio de Salud, Provincia de Santa Fe. En funciones de Coordinador de Ciclo Practico de la Carrera de Posgrado de Especializacion en Medicina General y Familiar, UNR. (2018- actualidad).
• Docente posgrado Carrera Medicina General y Familiar, UNR. (2015-actualidad).
• Medico General y de Familiar, tarea asistencial en un Centro Medico de la ciudad de Rosario.
• Tutor Diplomatura en Salud Publica (educacion a Distancia). Universidad de Avellaneda (UNDAV). (2018-2019).