La compleja resistencia al tratamiento en psicogeriatria
La compleja resistencia al tratamiento en psicogeriatria
Los trastornos psicogeriatricos de diversa indole tienen una elevada incidencia y prevalencia en nuestro pais generando sufrimiento al paciente y sus familiares, discapacidad e institucionalizacion en muchos casos.
Con relativa frecuencia la respuesta al tratamiento no es la que se podria esperar y desear a pesar de seleccionar el farmaco mas adecuado para el perfil del paciente por lo que en base a un tema tan espinoso estructuramos el articulo de hoy.
Una cuidadosa evaluacion clinica es el imprescindible primer paso incluyendo la aplicacion de escalas que se consideren necesarias, analitica y estudio de neuroimagen como soporte al diagnostico y adoptar con todos los elementos una la mejor opcion de tratamiento.
Sin embargo, la complejidad de muchos pacientes por variadas circunstancias que el envejecimiento condiciona como pluripatologia y la ingestion de multiples medicamentos puede favorecer que no se obtengan los resultados que se necesitan.
A dia de hoy existen medicaciones psicotropicas de diferentes clases y mecanismos de accion diversos que pueden contribuir a dificultar la toma de decisiones.
Esta circunstancia condiciona que en muchos casos determinar el medicamento o la combinacion necesaria para encontrar el tratamiento efectivo y bien tolerado puede tardar mas tiempo.
Debido a los efectos adversos de algunos farmacos es frecuente un bajo cumplimiento del tratamiento lo cual puede ser a su vez una de las causas de resistencia al mismo.
Ante esta situacion, el uso de marcadores biologicos y especificamente las variantes geneticas que se pueden utilizar facilita adaptar el tratamiento acorde a la receptividad del paciente al mismo en base a la importante informacion que este tipo de estudio nos puede ofrecer.
Las variantes geneticas estan involucradas en las diferencias interindividuales respecto de la farmacocinetica y farmacodinamia de los medicamentos psicotropos.
En comparacion con otros tipos de biomarcadores como la neuroimagen cerebral o de proteinas plasmaticas especificas la genotipificacion presenta multiples ventajas entre las que se pueden destacar:
-Se realiza facil y de forma rapida, incluso en determinados casos con sindrome de inmovilidad el paciente puede utilizando el equipo adecuado colectar saliva en su propio domicilio.
-Es economicamente accesible.
-La informacion generada no suele cambiar con el tiempo por lo que se puede utilizar siempre.
Lo anterior explica por que la farmacogenetica se ha convertido en foco de interes cientifico no solo para la investigacion en la refractariedad al tratamiento de determinadas enfermedades sino tambien para la practica clinica.
Existen suficientes evidencias para la aplicacion clinica de estudios farmacogeneticos como orientacion para la eleccion y dosificacion de medicamentos antidepresivos y antipsicoticos.
Numerosas variantes geneticas que se han estudiado afectan tanto al riesgo de falta de respuesta como los efectos adversos, ya que los metabolitos hepaticos y los niveles en plasma del medicamento estan mediados por dichas variantes.
Los polimorfismos llevados por una persona en los genes de las enzimas citocromo P450 definen el estado metabolico del paciente que puede ser:
-Normal, cuando es metabolizador extensivo.
-Con actividad incrementada, metabolizador ultrarrapido.
-Disminuida, metabolizador intermedio.
-Severamente disminuida o metabolizador lento, completamente defectuosa.
Las variantes del gen CYP2D6 son ejemplos de biomarcadores farmacogeneticos avalados de varios antidepresivos y antipsicoticos.
Cuando se demuestra mediante el analisis correspondiente que esta alterada la funcion de esta enzima recomiendan evitar determinados farmacos, ajuste de dosis o un mayor control para evitar los efectos adversos en los metabolizadores lentos o el fracaso del tratamiento en el caso de los ultrarrapidos.
A dia de hoy la realidad es que faltan estudios y datos respecto a los pacientes que pueden obtener mayores beneficios con el estudio y en que perfil de pacientes la balanza de coste beneficio se inclinara hacia el segundo.
Con los datos disponibles en la actualidad en base a ensayos clinicos realizados sugieren que la prueba es probablemente mas beneficiosa en pacientes que hayan experimentado reacciones adversas o una respuesta inadecuada a un medicamento durante un tratamiento previo.
En pacientes que han experimentado poca eficacia/tolerabilidad a una cantidad significativa de tratamientos diferentes, la prueba genetica ayuda a identificar medicaciones efectivas o a orientar respecto a posibles combinaciones de farmacos o ajustes apropiados de dosis.
Pero dado que la cantidad de medicamentos para el sistema nervioso con un biomarcador farmacogenetico va en un rapido aumento, en base a las guias de practica clinica sobre el uso de psicofarmacos resulta esencial ampliar el conocimiento sobre las aplicaciones clinicas de la farmacogenetica.
La prueba farmacogenetica es sin lugar a dudas una herramienta de apoyo en la toma de decisiones para la optimizacion del tratamiento en pacientes complejos debido a que al utilizar las variantes geneticas de los genes responsables de la metabolizacion de medicamentos orienta en la eleccion y dosificacion tanto de antidepresivos como de antipsicoticos frecuentemente empleados en la poblacion mayor.
Interes especial tiene la serotonina, un neurotransmisor derivado del triptofano con funcion excitatoria e inhibitoria y con efecto sobre el estado de animo, el ciclo de sueño-vigilia, la conducta alimentaria, la temperatura, el tono vascular y la motilidad gastrointestinal.
Si se produce una sobreestimulacion de los receptores 5-HT1A en el sistema nervioso central y periferico por sobredosificacion o interaccion de ciertos farmacos se puede producir el sindrome serotoninergico caracterizado por alteraciones neurologicas como agitacion, temblor, hipertonia, sudoracion y fiebre entre otros sintomas.
En adultos mayores hay que tener en cuenta la fragilidad , la vulnerabilidad y sobre todo la polifarmacia, la conducta con un paciente de 70 años puede variar con respecto a un paciente de 90 años, por lo general hay que usar dosis menores de farmacos.
Las situaciones de comorbilidad medica deben ser tenidas siempre presentes para seleccionar la mejor opcion de tratamiento y evitar complicaciones.
Ante el caso de depresion resistente o respuesta parcial en pacientes mayores se deben adoptar estrategias de depresion resistente y los estudios que se requieran antes que en el adulto mas joven debido a que en este colectivo hay menos tiempo que perder.
Datos practicos:
*Se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes con depresion no responden al menos a un antidepresivo.
*El uso de marcadores biologicos y geneticos constituye una opcion valida para adaptar la terapeutica, aumentar las tazas de remision y reducir la incidencia de efectos adversos.
*Las circunstancias que exigen la prescripcion de un estudio farmacogenetico en la practica clinica son cada vez mas y mas frecuentes.
*Dos enzimas del citocromo P-450,CYP2C19 yCYP2D6 metabolizan la mayoria de los antidepresivos y antipsicoticos.
*Es de gran utilidad sobre todo en pacientes con resistencia al tratamiento que utilizan o que han demostrado baja tolerabilidad a varios farmacos que han probado la realizacion de la prueba farmacogenetica.
