Obstruccion aguda de la via aerea superior
Revision sobre los nuevos avances en el manejo de la obstruccion aguda de la via aerea superior.
La obstruccion aguda de la via aerea superior es una emergencia potencialmente mortal y requiere evaluacion e intervencion inmediata con poco margen de error, lo que la convierte en un desafio constante para los medicos.1,2
Se hicieron avances sustanciales en medicina preventiva, en la comprension de la fisiopatologia de la obstruccion aguda de la via aerea superior y en las tecnologias quirurgicas y anestesicas, pero el manejo de la via aerea obstruida sigue siendo una de las emergencias mas desafiantes en la medicina clinica.
Posiblemente el mayor efecto sobre la obstruccion aguda de la via aerea superior en la era moderna se ha producido a traves de la medicina preventiva con la implementacion generalizada de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B, un desarrollo que ha llevado a marcadas disminuciones en la incidencia y mortalidad relacionada con la epiglotitis y la neumonia.3-5
La epiglotitis, que alguna vez fue muy frecuente, ahora es extremadamente rara. Del mismo modo, la campaña de salud publica para implementar y usar ampliamente autoinyectores de epinefrina en personas con anafilaxia tambien disminuyo con exito la necesidad de intervencion de la via aerea en muchos casos.
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Causas de la obstruccion aguda de la via aerea superior
Glotica
Estenosis subglotica
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El tratamiento de la obstruccion aguda de la via aerea superior en el entorno clinico es complicado y requiere manejar un ambiente a veces caotico, comprender las posibles multiples causas de la enfermedad (infecciosas, inflamatorias, traumaticas, mecanicas e iatrogenicas) y tener la capacidad tecnica para asegurar rapidamente una via aerea desafiante.
Cada paciente con obstruccion aguda de la via aerea superior es distinto.
El medico tratante debe considerar varios factores, incluyendo:
- Edad del paciente
- Condiciones coexistentes
- Capacidad de permanecer en posicion supina
- Nivel y la gravedad de la obstruccion
- Estabilidad de la columna cervical
- Capacidad de ventilacion y el nivel de ansiedad.
El algoritmo historico para el manejo de la obstruccion aguda de la via aerea superior fue una serie escalonada de intervenciones que comenzo con la administracion de oxigeno de alto flujo y el uso de medidas conservadoras y se extendio a la mascara de ventilacion con bolsa, la intubacion y la apertura quirurgica de la via aerea.
Este algoritmo fue modificado de acuerdo a la mayor comprension de los fundamentos fisiopatologicos de las causas mas comunes de obstruccion aguda de las vias aereas superiores y al avance de las tecnologias anestesicas y quirurgicas utilizadas. Los autores revisaron los avances recientes que afectan el manejo de la obstruccion aguda de la via aerea superior.
Se requiere una breve descripcion de la anatomia de la via aerea superior para comprender los avances en las causas de obstruccion y en las tecnologias emergentes para el tratamiento. La obstruccion aguda de la via aerea superior puede ocurrir en cualquiera de los varios niveles anatomicos.
En bebes, que historicamente han sido considerados como respiradores nasales obligados, las masas u obstrucciones nasales o nasofaringeas pueden provocar molestias en las vias respiratorias, aunque en la mayoria de los casos no obstruyen las vias respiratorias, debido a que la respiracion con la boca abierta puede compensar este nivel de obstruccion.
La obstruccion a nivel de la orofaringe (paladar blando, amigdalas palatinas, pared faringea posterior y base de la lengua), laringe (incluidos los subsitios supragloticos, gloticos y subgloticos), y la hipofaringe puede conducir a la obstruccion aguda de la via aerea superior.
Historicamente, el sitio mas comun para la obstruccion de la via aerea fue la laringe supraglotica, que incluye la epiglotis, los pliegues ariepigloticos, los aritenoides, y los pliegues ventriculares (o “cuerdas falsas”).
La obstruccion puede ocurrir a nivel de la glotis, o de las cuerdas vocales “verdaderas”. Con la aduccion, las cuerdas vocales permiten la fonacion y, lo que es mas importante, cuando se esfuerzan producen un efecto efectivo de tos, una importante maniobra de proteccion de las vias respiratorias.
El aspecto posterior de la glotis tiene el area de seccion transversal mas grande y, por lo tanto, es responsable de la mayoria del flujo de aire, lo que explica por que las lesiones en la glotis anterior tienen menos efecto en las vias respiratorias y mayor efecto en la voz, con los efectos opuestos aplicados a lesiones en la glotis posterior.6
Distal a la glotis esta la subglotis, que es la porcion mas estrecha de la via aerea en neonatos, seguida de la traquea cervical.
Secciones sagital, coronal y transversal del tracto aerodigestivo superior.
| Caracteristicas fisiopatologicas |
Gran parte de nuestra comprension actual de las caracteristicas fisiopatologicas de la obstruccion aguda de la via aerea superior se puede discernir a partir de la comprension de la modulacion neurofisiologica y de las caracteristicas fisiopatologicas de la apnea obstructiva del sueño. La apnea, ya sea aguda o cronica, causa un aumento en el esfuerzo respiratorio.
La activacion del nervio simpatico y frenico por la obstruccion de las vias respiratorias esta impulsada en gran medida por los quimiorreceptores aferentes y por la neurotransmision glutamatergica en el nucleo del tracto solitario.7
En la obstruccion aguda de la via aerea superior, la hipoxemia severa puede conducir a paro cardiaco.
La apnea obstructiva cronica del sueño esta asociada con eventos cardiacos importantes, hipertension, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva y paro cardiaco.8,9
Uno siempre deberia estar preparado para manejar una via aerea dificil
Uno de los avances mas importantes en el manejo de la via aerea ha sido el desarrollo de escalas de calificacion del examen fisico para ayudar a predecir una via aerea dificil. Algunas escalas solo dependen de la visibilidad de las cuerdas vocales en la laringoscopia (por ejemplo, la escala de clasificacion Cormack-Lehane, en grados que van del 1 al 4, con mayores grados indicando peor visibilidad), mientras que otras usan factores prelaringoscopicos (p. ej., la puntuacion de Wilson, en la que se usa una escala de 0 a 10 para indicar la probabilidad de dificultad con la intubacion, con puntuaciones mas altas que indican mayor dificultad).10-12
Los factores utilizados en la evaluacion incluyen el peso alto, la disminucion de la movilidad de la columna cervical, la disminucion de la movilidad de la mandibula, retrognatia e incisivos prominentes, todos los cuales estan asociados con mayor dificultad con la intubacion.
Otros aspectos del examen fisico que pueden usarse para evaluar la probabilidad de una intubacion dificil incluyen la distancia hiomental-tiromental, con distancias mas cortas que indican mayor dificultad, y la puntuacion de Mallampati, que se usa para evaluar la visibilidad de las estructuras orofaringeas con la boca abierta al maximo.
Para este ultimo, se utiliza una escala de 1 a 4, con numeros mas altos asociados con una peor visibilidad. Los hallazgos de una revision sistematica reciente sugieren que el mejor predictor es la incapacidad de morder el labio superior con los dientes inferiores.13
Sin embargo, no hay hallazgo en el examen fisico y factor de riesgo especifico que descarte consistentemente una intubacion potencialmente dificil. En resumen, uno siempre deberia estar preparado para manejar una via aerea dificil.13
| Avances en el tratamiento de acuerdo a la causa |
Un enfoque anatomico para clasificar las causas de la obstruccion aguda de la via aerea superior es el mas practico. Las causas congenitas son mas comunes en niños, y las causas neoplasicas son mas comunes en adultos, particularmente en pacientes con antecedentes sustanciales de tabaquismo o abuso de alcohol.
Aunque las causas cronicas de obstruccion de las vias respiratorias no son el foco de este articulo, todas las causas cronicas pueden llegar en un punto a la descompensacion del paciente, y lo que una vez fue un problema cronico ahora es agudo. Por lo tanto, es importante obtener una historia detallada, incluso en pacientes con una presentacion aguda, para delinear la causa. La infeccion y la inflamacion son las causas mas comunes de obstruccion aguda de la via aerea superior.
> Crup
La infeccion viral por parainfluenza de la supraglotis conocida como crup ocurre en el 3% de los niños de 6 meses a 3 años de edad.14 Los niños con crup tienen tos perruna, estridor inspiratorio, ronquera y dificultad respiratoria, sintomas que generalmente tienen un inicio brusco por la noche.15
La base del tratamiento son los glucocorticoides orales o inhalados.
- La dexametasona oral debe ser administrada en una dosis unica de 0,6 mg por kilogramo de peso corporal.
- La dexametasona nebulizada debe administrarse en una dosis de 160 μg, con un volumen de llenado de 3 ml y el flujo de oxigeno ajustado a 5 a 6 litros por minuto.
- Una revision Cochrane de 43 ensayos clinicos aleatorios que involucran 4565 niños informaron que los glucocorticoides redujeron los sintomas a las 2 horas y se asociaron con estadias hospitalarias mas cortas y tasas mas bajas de re ingresos al hospital que el placebo u otros tratamientos farmacologicos.16
- La epinefrina racemica y el aire frio humidificado tambien pueden ser utiles.
> Epiglotitis y supraglotitis
La vacunacion contra H. influenzae tipo B ha llevado a una menor incidencia de epiglotitis y a menor mortalidad asociada con epiglotitis y neumonia en niños.3-5
La supraglotitis, como la epiglotitis, tambien es rara en adultos. Por lo general, es causada por procesos infecciosos, pero tambien puede resultar de lesiones por trauma o inhalacion o por ingestion de sustancias causticas.
Los pacientes con un curso agresivo de la enfermedad son tipicamente masculinos, tienen disnea o estridor y presentan edema de la epiglotis o de los pliegues ariepigloticos.
Tambien son tipicos los niveles de proteina C reactiva elevados y la hiperglucemia.
Estos pacientes a menudo tienen antecedentes de episodios recurrentes.17
Los sintomas de presentacion mas comunes son dolor de garganta (79%) y disfagia (71%).
El estridor (3,6%) y la disnea (6,7%) son menos comunes pero estan asociados con mayor necesidad de intervencion de la via aerea.17
> Angina de Ludwig
Los pacientes con angina de Ludwig tienen infeccion bilateral de los espacios sublinguales y submandibulares que se caracterizan por induracion submentoniana e induracion submandibular, celulitis y un piso de boca inflamado y sensible, todo lo cual lleva a una lengua desplazada hacia atras.
Este desplazamiento finalmente conduce a la obstruccion a nivel orofaringeo y supraglotico y puede ser una amenaza a la vida. Las causas mas comunes de angina de Ludwig son las infecciones dentales, seguidas por sialoadenitis, absceso periamigdalino, absceso que afecta el espacio parafaringeo, lesiones traumaticas de la cavidad oral y fracturas mandibulares.
El tratamiento conservador con antibioticos intravenosos se asocia con un riesgo de compromiso de las vias respiratorias que es casi 10 veces mas alto que el de los pacientes que reciben drenaje quirurgico temprano (26,3% frente a 2,9%).18
Los pacientes inmunocomprometidos tienen un mayor riesgo de compromiso de las vias respiratorias, otras complicaciones (por ejemplo, sepsis y neumonia), estadias hospitalarias mas largas y muerte.19
En general, la mortalidad asociada con la angina de Ludwig es aproximadamente del 8%.20 Por lo tanto, el estandar de cuidado incluye asegurar la via aerea seguido de una incision formal y drenaje de los espacios sublinguales y submandibulares.
> Angioedema
La condicion de angioedema se caracteriza por hinchazon recurrente, no pruriginosa de las capas profundas de la piel y los tejidos mucosos.
Puede ser hereditario, adquirido, inducido por drogas o idiopatico.21
El angioedema hereditario, una afeccion autosomica dominante, es causado por la deficiencia del inhibidor de la C1 esterasa, que puede reflejar niveles inadecuados (tipo I) o funcion (tipo II). La deficiencia del inhibidor de la C1 esterasa cambia la activacion del complemento y los sistemas de contacto y tambien afecta la regulacion de la coagulacion y la fibrinolisis, aunque en menor medida.
Se cree que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) causan angioedema a traves de un efecto en el sistema calicreina-kinin que reduce el catabolismo de la bradiquinina y aumenta su actividad, lo que lleva al efecto inflamatorio visto en el angioedema.
Un cambio reciente en las guias recomienda que los pacientes realicen tratamiento a demanda para el angioedema hereditario en todo momento y consideren la profilaxis a corto plazo antes de someterse a procedimientos que pueden inducir un ataque.
Las guias recomiendan considerar el tratamiento a demanda (con autodosificacion de un inhibidor de la C1 esterasa) para todos los ataques, tratamiento de los ataques que afecten la via aerea superior, tratamiento temprano e inicio del tratamiento con un inhibidor de C1 – tanto ecallantida (un inhibidor de la calicreina) o icatibant (un antagonista del receptor de bradiquinina).22
La ecallantida debe administrarse por via subcutanea por un profesional de la salud en tres inyecciones de 10 mg (1 ml); si el ataque persiste, se puede administrar una dosis adicional de 30 mg dentro de un periodo de 24 horas.
La dosis recomendada para icatibant es de 30 mg por via subcutanea inyectada en el area abdominal; se pueden administrar dosis adicionales a intervalos de al menos 6 horas si la respuesta es inadecuada o si los sintomas reaparecen, pero no se pueden administrar mas de 3 dosis en cualquier periodo de 24 horas.
Las guias de consenso recomiendan pesquisar a los niños de familias con antecedentes de angioedema hereditario y a toda la descendencia de un paciente afectado.22 Debido a que el diagnostico a menudo se retrasa, 23,24 se recomienda un umbral bajo para la deteccion en el departamento de emergencias, especialmente en pacientes con antecedentes familiares de angioedema.25
En pacientes que acuden al servicio de urgencias con angioedema, la probabilidad de necesitar intubacion o traqueostomia se incrementa si se compromete la parte anterior de la lengua, la base de la lengua, o la laringe y si se produce babeo o estridor dentro de las 4 horas posteriores al inicio de los sintomas.26,27 En tales casos, la intubacion con fibra optica es el enfoque preferido.28,29
> Paresis y paralisis bilateral de las cuerdas vocales
En la paresia y la paralisis de las cuerdas vocales, las cuerdas vocales no se abducen adecuadamente.
La paresis y la paralisis bilateral de las cuerdas vocales pueden llevar a la infiltracion tumoral de la laringe glotica o de ambos nervios laringeos recurrentes, a la intubacion prolongada o a la colocacion de una sonda nasogastrica, y las afecciones infecciosas y patologicas que afectan el tallo cerebral.
En algunos casos, la paralisis de las cuerdas vocales tambien puede ser el resultado de complicaciones durante la cirugia toracica o de la region anterior del cuello.
Los pacientes a menudo pueden soportar una via aerea estrecha por algun tiempo, pero una mayor disminucion del calibre de la via aerea, por injurias inflamatorias como una infeccion viral, puede llevar a un compromiso de la via aerea. Por esta razon, debe considerarse una traqueotomia mientras este pendiente la evaluacion para la recuperacion.
Si no se logra la recuperacion, los procedimientos quirurgicos pueden ser utilizados para mejorar la via aerea (lo que conduce a la decanulacion de la traqueotomia), pero estas intervenciones, incluidas la aritenoidectomia, con o sin abduccion aritenoidea, a menudo afectan la calidad de la voz.
> Estenosis subglotica y glotica
Los casos de estenosis subglotica y glotica son poco frecuentes y desafiantes; con mayor frecuencia son el resultado de la intubacion prolongada o traumatica pero tambien pueden ser congenitos o idiopaticos.
Los pacientes con poliangeitis granulomatosa y policondritis recidivante tambien pueden presentar estenosis subglotica.30,31 La inflamacion de la mucosa y la fibrosis localizada son las principales caracteristicas fisiopatologicas de la enfermedad.
El diagnostico es confirmado por medio de laringoscopia y broncoscopia.
El tratamiento estandar implica la dilatacion de las vias respiratorias, comunmente realizado con el uso complementario de laser para incidir radialmente la estenosis o globos con presion controlada para dilatar la estenosis.
Algunos cirujanos consideran la inyeccion de glucocorticoides o la aplicacion topica de mitomicina. Debe inyectarse una dosis de acetonido de triamcinolona (40 mg por mililitro) por via submucosa en un patron circunferencial utilizando una aguja mariposa calibre 25 controlada con pinzas microlaringoscopicas. Por lo general no se pueden aplicar mas de 0,1 ml por cuadrante.
La mitomicina debe aplicarse en el sitio de la estenosis durante 2 a 4 minutos con dos torundas de algodon ligeramente empapadas a una dosis de 0,4 mg por mililitro. Ni la tecnica quirurgica utilizada ni el grado de estenosis altera los intervalos quirurgicos; sin embargo, la aplicacion de mitomicina se asocia con la extension de los periodos entre tratamientos endoscopicos posteriores.32 Aunque se han estudiado las inyecciones de glucocorticoides en el consultorio, no se informaron resultados a largo plazo.33,34
Un protocolo internacional, prospectivo y pragmatico publicado en 2018 compara tres enfoques quirurgicos estandar para la estenosis subglotica idiopatica en multiples instituciones internacionales.35 El punto final primario es el tiempo de recurrencia del procedimiento operativo. Los pacientes se siguen por hasta 36 meses, y se estan recopilando datos sobre una serie de puntos finales secundarios relacionados con la calidad de vida.
En los pacientes con estenosis recalcitrante que es poco probable que tengan una respuesta a la dilatacion quirurgica conservadora, debe considerarse la reseccion cricotraqueal definitiva y la reconstruccion del segmento estenotico cuando no hay inflamacion activa de las vias respiratorias (p. ej., poliangitis por granulomatosis subglotica activa).
> Neoplasias intrinsecas o extrinsecas al tracto aerodigestivo superior
Las neoplasias pueden conducir a una obstruccion aguda de la via aerea superior. Las neoplasias intrinsecas mas comunes asociadas con la obstruccion de las vias aereas son los canceres gloticos y supragloticos, con mayor frecuencia carcinomas de celulas escamosas.
A menudo son causados por el tabaquismo y el abuso de alcohol, que actuan de forma sinergica.
Los pacientes que requieren una traqueotomia antes del tratamiento de su cancer de laringe tienen peor resultado que aquellos que tienen el procedimiento despues del tratamiento.36,37 Los tumores benignos de la tiroides, particularmente cuando se extienden subesternalmente, pueden llevar a una desviacion y compresion subglotica y traqueal sustancial.
En casos raros, los canceres de tiroides invaden las vias respiratorias y llevan tanto a un efecto de compresion extrinseca como a un estrechamiento intrinseco relacionado con la enfermedad intraluminal.
> Obstruccion psicogena de la via aerea superior
Las presentaciones psicogenas de obstruccion de la via aerea superior son raras. La mayoria de los pacientes tienen un trastorno paradojico del movimiento de las cuerdas vocales, un trastorno de conversion en el que las cuerdas vocales se aducen en la inspiracion y se abducen en la espiracion, lo que lleva a estridor inspiratorio.
La presentacion del paciente es similar a la de los pacientes con epiglotitis.38 La condicion tambien puede ser inducida por el ejercicio y esta asociada con reflujo laringofaringeo, problemas alergicos y sinusales y apnea obstructiva del sueño.38,39
El diagnostico a menudo se confunde con asma severa. Se realiza mediante laringoscopia por fibra optica cuando no hay otras anormalidades en el tracto aerodigestivo superior.
La terapia de reentrenamiento respiratorio y de control laringeo son los pilares del tratamiento, que es realizado por un patologo del habla y del lenguaje. El uso de asesoramiento y evaluacion psiquiatrica esta en declive.
> Lesion por inhalacion
Aproximadamente el 15% de los pacientes con quemaduras tiene una lesion por inhalacion que, junto con el area total de la superficie corporal de la quemadura es un importante predictor independiente de mortalidad.40,41
En los pacientes con lesion reciente por inhalacion de humo, se debe iniciar la intubacion si hay quemaduras faciales o del cuello extensas, un nivel disminuido de conciencia u obstruccion de las vias respiratorias.
En aquellos con signos y sintomas clinicos de lesion por inhalacion, como disfonia, disfagia, pelos nasales chamuscados, esputo con hollin, estridor, cianosis o sintomas neurologicos, debe garantizarse la evaluacion endoscopica por un otorrinolaringologo.42
La intubacion tambien debe realizarse si se detecta eritema, edema o exudado de hollin. Estos pacientes estan en un nivel sustancial de riesgo en las primeras 24 horas despues de la lesion por inhalacion.
Los pacientes con lesiones por inhalacion tienden a tener complicaciones laringologicas a largo plazo. Consecuente con la inflamacion local y el edema, los pacientes pueden tener tejido de granulacion, cicatrizacion, cincha, inmovilidad de las cuerdas vocales, estenosis e hiperfuncion laringea.
La subglotis es particularmente sensible y los pacientes con lesiones por inhalacion tienen un inicio temprano y estenosis mas severa que aquellos cuya estenosis subglotica se debe a otras causas.43,44 El inicio mas temprano y la mayor gravedad asociada con la estenosis subglotica en estos pacientes han llevado a sugerir un uso mas precoz de la traqueotomia.45
> Lesion traumatica de la via aerea
Las lesiones traumaticas en las vias respiratorias pueden ser abiertas (penetrantes) o cerradas (contundentes).
Un estudio que examina la Muestra del Departamento de Emergencia Nacional de EE. UU. desde 2009 hasta 2011 mostro que la mayoria de las lesiones (91,4%) fueron cerradas.46 La mayoria de los pacientes tuvieron lesiones multiples (76,2%), fueron ingresados en el hospital (71,9%) y tuvieron un mortalidad global del 3,8%.
La tasa de evaluacion por fibra optica fue deficiente (1,9%), aunque esta cohorte probablemente tuvo una baja tasa de lesiones graves dada la baja frecuencia tanto de intubaciones (2,6%) como de traqueotomia (0,1%).
En un estudio de cohorte de cambios en el manejo de la via aerea desde 1995 hasta 2011, investigadores en Alberta, Canada, informaron que un mayor uso de la tomografia computarizada en los ultimos años del estudio se asocio con una mayor tasa de intubacion (27% en 1995 vs 64% en 2011).47
Cabe señalar que los pacientes de esta cohorte tuvieron lesiones mas graves que en la mayoria de los otros estudios que examinaron el manejo de las vias aereas dificiles asociado con trauma y que el 56% de los pacientes en esta cohorte se sometieron a intervencion quirurgica.
Los signos y sintomas clasicos de una lesion mayor despues de un traumatismo cervical abierto o cerrado, incluyen una herida en el cuello por succion o burbujeo, sangrado faringeo, un hematoma grande o en expansion, enfisema subcutaneo, disfagia, disfonia y estridor.
Las lesiones vasculares, faringeas y laringotraqueales se manejan simultaneamente y requieren la experiencia de un equipo multidisciplinario, preferiblemente en un centro especializado en traumatismos.48
| Algoritmo para el manejo de una via aerea dificil |
Las guias para el manejo de una intubacion dificil no prevista de la Sociedad de la Via Aerea Dificil49 incluyen un diagrama de flujo que aumenta desde la laringoscopia para la insercion supraglotica de un dispositivo de via aerea hasta la cricotiroidotomia.
Las guias destacan el papel de la videolaringoscopia en las intubaciones dificiles y recomiendan que todos los anestesistas sean expertos en el uso de estos dispositivos. No obstante, la mejor eleccion del tipo de laringoscopio utilizado debe basarse en la experiencia y la formacion de la persona que realiza la intubacion.
> Tecnologias emergentes y simulacion
Muchos avances recientes en la instrumentacion de las vias respiratorias proporcionaron nuevas herramientas para ayudar a manejar una via aerea desafiante.
La terapia de oxigeno nasal de alto flujo (Optiflow, Fisher y Paykel Healthcare) es una alternativa a la mascarilla estandar o las canulas nasales usadas en pacientes con dificultad respiratoria.
Este enfoque proporciona oxigeno calentado y humidificado a un alto caudal (1 a 60 litros por minuto, con 60 litros como maximo), con una relacion lineal entre el flujo de aire y las presiones de la via aerea asi como la impedancia pulmonar.50
A diferencia de una mascara facial o canulas nasales, el tratamiento con flujo nasal alto tambien proporciona una presion positiva al final de la espiracion que puede disminuir el trabajo respiratorio, especialmente en pacientes con obstruccion aguda de la via aerea superior.51
Esta terapia tambien fue descripta como mas comoda que una mascarilla o las canulas nasales.51 Sin embargo, debido a que muy pocos estudios evaluaron las indicaciones especificas de la terapia nasal de alto flujo, las recomendaciones con respecto a su uso siguen sin estar claras.
En los pacientes que requieren una via aerea definitiva para ventilacion mecanica, debe considerarse la intubacion endotraqueal, salvo contraindicaciones. En base a una reciente revision sistematica y metaanalisis, la tasa de exito de primer paso para la intubacion de emergencia de la via aerea es 84,1% (intervalo de confianza del 95%, 80,1 a 87,4).52
Sin embargo, durante la ultima decada, el uso de la tecnologia de intubacion de video ha aumentado y ha habido una disminucion posterior en el uso de la laringoscopia directa.53 Los videolaringoscopios proporcionan una visualizacion indirecta de la glotis, con una camara e iluminacion colocada en la punta del endoscopio para facilitar la intubacion.
Del mismo modo, la mascara laringea via aerea utiliza una pantalla, camara y una fuente de luz y tiene una gran abertura a traves de la cual se puede pasar un tubo endotraqueal. Otro dispositivo es el video laringoscopio de doble luz Airtraq, que tiene un canal que guia la insercion del tubo. Uno de los beneficios del Airtraq es que se puede sincronizar con un telefono inteligente. Estos dispositivos son complementos bastante nuevos para la laringoscopia directa, la mascara laringea y la intubacion con fibra optica.
Durante la ultima decada, la videolaringoscopia se ha asociado con un aumento en las tasas de exito de la intubacion de primer paso (exito de primer paso con videolaringoscopio, 87,8 a 95,2%) y una disminucion en las tasas de exito de la laringoscopia directa (90,8 a 75,5%). 53 En general, el uso de las tecnologias de intubacion por video han mejorado las tasas de intubacion en pacientes obesos, pero no necesariamente mejoraron los tiempos de intubacion y en algunos casos aumento estos tiempos.54,55
Sin embargo, dado que hay una curva de aprendizaje asociada con el uso de nueva tecnologia, se esperarian mayores tasas de exito con el tiempo.56 Muchos centros se han mudado hacia la videolaringoscopia para todas las intubaciones en lugares que no sean de emergencia, 57 como las salas y la unidad de cuidados intensivos. En muchos paises, la tecnologia no esta facilmente disponible en el departamento de emergencias.58
Sugammadex (Bridion, Merck), una gammaciclodextrina, fue aprobada por la Administracion de Alimentos y Drogas en 2015 para la reversion del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o vecuronio. Sugammadex puede usarse en pacientes que ya han recibido un bloqueo neuromuscular y no pueden ser intubados o ventilados.
Una inversion rapida y temprana puede permitir que el paciente respire espontaneamente y prevenga la necesidad de acceso de emergencia a las vias respiratorias del cuello anterior. Este curso de accion no debe usarse como un sustituto para una buena toma de decisiones con respecto al tipo de bloqueo neuromuscular (de accion corta vs accion prolongada) utilizado en intubacion de emergencia, pero puede ser util para casos en los que surge una dificultad imprevista para establecer la ventilacion.
Sugammadex se ha asociado con raros eventos de laringoespasmo, que pueden estar relacionados con un retorno rapido y completo del tono muscular despues de un profundo bloqueo neuromuscular.59-61 Como es el caso de los medicamentos que son algo nuevos en el mercado, se requiere una evaluacion adicional para determinar su seguridad e idoneidad para una amplia aplicacion. Aun no se sabe si este agente disminuira la morbilidad y mortalidad.
Para la inversion de rutina, se debe utilizar una dosis de 4 mg por kilogramo. En la situacion excepcional de recurrencia postoperatoria del bloqueo neuromuscular, despues de una dosis inicial de 2 mg o 4 mg por kilogramo, se recomienda una dosis repetida de 4 mg por kilogramo. Los pacientes que reciben una segunda dosis de sugammadex deben ser monitoreados de cerca para confirmar el retorno sostenido de la funcion neuromuscular.
| Intervencion quirurgica – Cricotiroidotomia o traqueostomia |
Cuando no es posible la intubacion ni la oxigenacion, la via aerea debe abrirse quirurgicamente.
El enfoque preferido es una traqueotomia debido a los riesgos de disfonia (50%) y estenosis subglotica (2%) asociados con la cricotiroidotomia.62
Sin embargo, para los medicos que no han realizado una traqueotomia, una cricotiroidotomia puede ser el enfoque preferido (y salvavidas) para asegurar la via aerea. Los programas de anestesiologia recomiendan entrenamiento y reentrenamiento continuo en esta tecnica.49
Aunque el kit de cricotiroidotomia de emergencia se puede usar para realizar una traqueotomia, 63 los profesionales que carecen de la experiencia y los conocimientos necesarios para localizar los puntos de referencia de las vias respiratorias utilizados para la traqueotomia son mejores utilizando el kit diseñado para la cricotiroidotomia y dejar la traqueotomia para aquellos con mas experiencia.
La simulacion de cricotiroidotomia en un laboratorio con modelos apropiados es util para la capacitacion y la recertificacion en lo que es un procedimiento utilizado rara vez.64 Cuando este disponible, un cirujano experto en traqueotomia podria realizar el procedimiento tan rapido como se realiza una cricotiroidotomia.
Conclusiones
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> Comentario
La obstruccion aguda de la via aerea superior es una urgencia pediatrica poco frecuente pero que es imperioso reconocer y tratar rapidamente para evitar secuelas e incluso la muerte del paciente.
La presente revision enumera los principales diagnosticos diferenciales, destacando que la correcta evaluacion clinica y de riesgo mejora el pronostico.
La medida preventiva de mayor impacto continua siendo la vacunacion universal contra H. Influenzae tipo B y luego los autoinyectores de epinefrina en pacientes en riesgo de anafilaxia.
Los profesionales en entornos de urgencias deben contar con las habilidades tecnicas para el manejo de la via aerea en situaciones de obstruccion aguda.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
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