Neumonia adquirida en comunidad
Los metodos de diagnostico, el tratamiento empirico y las estrategias de prevencion de infecciones para pacientes con sospecha de neumonia adquirida en la comunidad
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Introduccion
Mientras los medicos han tratado la neumonia durante siglos, cada etapa del proceso de toma de decisiones clinicas aun plantea desafios, desde determinar el entorno de atencion mas adecuado para un paciente con sospecha de neumonia hasta planificar el seguimiento despues de la finalizacion del antibiotico. Con los años, los medicos han sido testigos del advenimiento de nuevas terapias medicas y respiratorias, asi como del desarrollo de resistencia a los antibioticos en el tratamiento de esta infeccion comun.
Los pacientes hospitalizados con neumonia se dividen en 2 categorias: aquellos con neumonia adquirida en la comunidad (NAC), y aquellos que desarrollan neumonia adquirida en el hospital o asociada al respirador mientras ya estan hospitalizados.
Cada poblacion de pacientes se enfrenta a exposiciones unicas de organismos y, por lo tanto, las pruebas de diagnostico recomendadas, los regimenes de tratamiento empirico y los objetivos para la prevencion de infecciones varian.
Este articulo revisa las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) 1 e interpreta estudios recientes para abordar las preguntas que surgen especificamente en el tratamiento hospitalario de la NAC.
Estratificacion de riesgo de neumonia adquirida en la comunidad
Las pautas IDSA / ATS 2019 1 enfatizan la importancia de determinar primero que nivel de atencion al paciente se necesita: ¿Es apropiado el tratamiento ambulatorio o el paciente necesita ser ingresado en el hospital, o incluso en la unidad de cuidados intensivos? La clasificacion adecuada puede prevenir el estres en el paciente y el sistema de atencion de salud asociado con la subestimacion o sobreestimacion de la gravedad de la enfermedad.
Los pacientes con alto riesgo de muerte cuya agudeza no se aprecia completamente se enfrentan a un apoyo inadecuado, mientras que los ingresados a pesar del bajo riesgo de muerte pueden estar sujetos innecesariamente a los riesgos del entorno hospitalario, como infecciones de organismos resistentes a multiples medicamentos asociados con la atencion medica.
Las calculadoras de riesgo se usan de manera rutinaria para ayudar a los medicos a evaluar a sus pacientes en la practica diaria, aunque no se han validado especificamente para predecir la necesidad de ingreso.
CURB-65 es una calculadora simple basada en 5 factores de riesgo. Los pacientes reciben 1 punto cada uno para confusion, nitrogeno ureico en sangre (BUN) elevado, aumento de la frecuencia respiratoria, baja presion arterial, y la edad mayor o igual a 65 años; cuanto mayor es el puntaje total, mayor es el riesgo de mortalidad a 30 dias. Segun la IDSA / ATS, los pacientes con puntajes de 0 o 1 pueden ser tratados como pacientes ambulatorios, aquellos con puntajes de 2 deben ser ingresados en el hospital y aquellos con puntajes de 3, 4 o 5 necesitan atencion en la unidad de cuidados intensivos. (Nota del editor: podra encontrar una version en linea de dicha calculadora haciendo un clic aqui)
Una version abreviada de esta calculadora, CRB-65, permite la estratificacion del riesgo de pacientes ambulatorios sin trabajo de laboratorio. 1
El Índice de gravedad de la neumonia incorpora 20 factores de riesgo para ubicar a los pacientes en 5 clases correlacionadas con el riesgo de mortalidad 5. Los autores sugieren el manejo ambulatorio para aquellos en las clases I o II y el manejo hospitalario para aquellos en las clases de riesgo IV y V. Los pacientes en la clase III pueden ser tratados de forma segura en un entorno ambulatorio con el apoyo adecuado o en una unidad de observacion para pacientes hospitalizados. (N. del E.: haciendo clic aqui contara con una version en castellano de esta herramienta)
Si bien CURB-65 puede ser mejor en entornos clinicos ocupados, ya que es una escala de estratificacion de riesgo mas corta para CAP, las directrices IDSA / ATS 2019 prefieren el Índice de gravedad de la neumonia, ya que se ha estudiado y validado mas ampliamente. 1
Las pautas IDSA / ATS enumeran un conjunto separado de criterios mayores y menores para definir la “neumonia grave” para determinar que pacientes con sospecha de NAC merecen cuidados intensivos. 1 Se requieren al menos 1 de los criterios principales o al menos 3 de los criterios menores para el diagnostico de neumonia grave (ver tabla a continuacion).
Una revision retrospectiva de mas de 1.800 pacientes encontro que el 45% de los pacientes que tenian NAC de “bajo riesgo” segun el Índice de gravedad de la neumonia fueron ingresados. 7 Los pacientes con deterioro cognitivo, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar, opacidades radiograficas multilobulares, oxigenoterapia domiciliaria, uso de corticosteroides o uso de antibioticos antes de la presentacion tenian mayores probabilidades de hospitalizacion.
Los autores destacan que el juicio clinico debe aplicarse a los resultados de cualquiera de estas calculadoras para clasificar adecuadamente a los pacientes con neumonia.
Diagnostico de neumonia adquirida de la comunidad
Despues de someter a un paciente con sospecha de NAC al nivel de atencion mas seguro, se pueden usar varios metodos radiograficos y de laboratorio para verificar el diagnostico e identificar el organismo mas probable responsable de la infeccion en curso.
Se requieren radiografias de torax con infiltrados demostrables para diagnosticar la NAC y distinguirla de la infeccion del tracto respiratorio superior. 1
Se pueden asociar diferentes organismos con patrones de infiltracion caracteristicos, que a menudo se manifiestan dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los sintomas:
Neumonia focal no segmentaria o lobular (fig. 1)
Las neumonias bacterianas tipicas causadas por organismos como Streptococcus pneumoniae tienden a manifestarse con una opacidad del espacio aereo en 1 segmento o lobulo, aunque el uso de antibioticos puede alterar su fisiopatologia para crear un patron de opacidad en parches y multilobular.
Figura 1.Neumonia focal lobular.
Bronconeumonia multifocal o neumonia lobular
Las bronconeumonias, caracterizadas de manera similar por un patron irregular, son causadas mas comunmente por Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae y hongos. 8
Neumonia “intersticial” focal o difusa (fig. 2)
Los organismos bacterianos atipicos, incluidos Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, con frecuencia involucran las bases pulmonares en un patron reticulonodular difuso, bilateral, pero pueden comenzar como opacidades lobulares aisladas en la radiografia de torax. 9 Los organismos virales tambien se asocian con afectacion pulmonar difusa y bilateral.
Figura 2.Neumonia intersticial difusa.
La identificacion radiografica temprana de complicaciones pulmonares, como derrames pleurales o lesiones cavitantes, puede proporcionar mas pistas sobre el organismo causal y permitir una intervencion oportuna. 9
¿Que tan precisa es la radiografia de torax?
La utilidad de las radiografias de torax en el diagnostico de NAC esta sujeta a la variabilidad interobservador, con algunos estudios que citan el 65% de precision en el diagnostico de neumonia viral, el 67% en el diagnostico de neumonia bacteriana y ninguna confiabilidad estadistica para diferenciar las neumonias bacterianas de las no bacterianas.
Microbiologia
Se debe recopilar una historia social exhaustiva de cada paciente con sospecha de NAC para detectar posibles exposiciones laborales, de viaje o endemicas. Esto guiara las pruebas microbiologicas y el tratamiento antibiotico empirico.
Por ejemplo, los pacientes que se presentan durante la temporada de gripe o con exposiciones conocidas a las aves de corral en areas de brotes de influenza anteriores deben ser examinados para detectar influenza A y B con un hisopo nasofaringeo.
El aislamiento de un organismo especifico en pacientes ambulatorios con NAC puede no ser necesario, pero se recomienda para guiar la reduccion de los regimenes empiricos de antibioticos. 1 Antes del tratamiento, se debe realizar tincion de Gram y cultivo en pacientes capaces de expectorar adecuadamente una muestra de buena calidad o bien mediante aspirado endotraqueal en pacientes intubados.
Los pacientes que cumplen los criterios para la neumonia grave segun lo definido por las directrices IDSA / ATS merecen cultivos de sangre y esputo, asi como pruebas de antigeno urinario para L pneumophila y S. pneumoniae. 1
Prueba de procalcitonina
Las pruebas de procalcitonina pueden ayudar a diferenciar los patogenos virales de los bacterianos en pacientes ingresados por NAC, evitando el uso de antibioticos innecesarios y permitiendo una rapida reduccion de la terapia empirica de manera mas efectiva que el juicio clinico solo. 13 Si bien cualquier neumonia infecciosa puede precipitar elevaciones de este biomarcador serico, las bacterias tipicas tienden a producir niveles mas altos de procalcitonina que las bacterias o virus atipicos. 14
Las citocinas, asociadas con infecciones bacterianas, aumentan la liberacion de procalcitonina, mientras que los interferones, asociados con infecciones virales, inhiben la liberacion de procalcitonina. Sin embargo, este biomarcador no es perfecto y no se elevara hasta en un 23% de las infecciones bacterianas tipicas. 14
Por esta razon, los autores afirman que la procalcitonina no debe reemplazar el juicio clinico al guiar la decision de iniciar la terapia antimicrobiana para pacientes con sospecha de NAC, pero puede usarse junto con el juicio clinico para reducir la terapia.
En pacientes cuyas historias clinicas sugieran causas alternativas de dificultad respiratoria o mejoria con terapias administradas concomitantemente como la diuresis, una procalcitonina negativa puede ayudar a guiar la interrupcion de los antibioticos.
Por otro lado, en pacientes con Influenza probada por PCR, una procalcitonina elevada puede sugerir la continuacion de los antibioticos para tratar la sobreinfeccion bacteriana.
Manejo de la NAC
Antibioticoterapia
La seleccion de antibioticos antes de identificar un patogeno causal debe ser realizada en base a los factores de riesgo y el grado de enfermedad del paciente.
La doxiciclina puede usarse como una alternativa al macrolido o la fluoroquinolona respiratoria para cubrir organismos atipicos como Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae en pacientes con QTc prolongado. En pacientes alergicos a la penicilina, el aztreonam debe usarse en combinacion con un aminoglucosido y una fluoroquinolona respiratoria.
Los pacientes que pueden haber estado expuestos a la influenza o que tienen antecedentes de uso de drogas inyectables o enfermedad pulmonar estructural o que tienen un absceso pulmonar, infiltrados cavitarios u obstruccion endobronquial tambien merecen cobertura contra S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) adquirido en la comunidad con vancomicina o linezolid.
Si se identifica un organismo por cultivo, PCR o serologia, el regimen antibiotico empirico debe adaptarse a este organismo.
El cribado de MRSA en fosas nasales se puede utilizar de manera confiable para guiar regimenes antimicrobianos empiricos y dirigidos; los pacientes que comenzaron a tomar vancomicina o linezolid en funcion de los factores de riesgo mencionados anteriormente pueden reducirse de forma segura sobre la base de un hisopo nasal negativo. 15
El antigeno urinario neumococico tiene un valor predictivo negativo igualmente confiable y tambien se puede usar para reducir la terapia antimicrobiana empirica. 16
En caso de que la evaluacion microbiologica no identifique un organismo causal, los factores de riesgo individuales del paciente que se enumeran anteriormente se deben considerar en la terapia de reduccion gradual a un regimen final con cobertura para MRSA, Pseudomonas aeruginosa o patogenos atipicos, segun se indique.
La neumonia por Pseudomonas se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad y recaida que la neumonia causada por otros patogenos.
Las pautas IDSA / ATS recomiendan no utilizar corticosteroides para el tratamiento, excepto en pacientes con shock septico refractario.
Gestion posterior
Los pacientes que son hemodinamicamente estables, que pueden ingerir medicamentos de manera segura y tienen un tracto gastrointestinal normal pueden ser dados de alta en terapia oral sin esperar a observar la respuesta clinica.
Los antibioticos deben administrarse durante al menos 5 dias, aunque pueden ser necesarios periodos mas prolongados en pacientes inmunocomprometidos o en aquellos con complicaciones pulmonares o extrapulmonares. 1
Una consulta con infectologia puede ser beneficiosa si se anticipa la terapia antibiotica intravenosa a largo plazo o si el paciente se deteriora progresivamente con la terapia antimicrobiana basada en las guias.
Puede ser necesaria una consulta con neumonologia para la broncoscopia para obtener muestras respiratorias profundas, especialmente si el paciente esta empeorando clinicamente y el patogeno causante permanece sin identificar.
Los autores reconocen que el rendimiento de las muestras de broncoscopia y lavado broncoalveolar se reduce con una mayor duracion de la terapia con antibioticos, pero creen que en el contexto del empeoramiento clinico a pesar de los antibioticos, el lavado broncoalveolar puede ayudar a identificar con exito patogenos resistentes a multiples farmacos o atipicos que pueden no ser cubiertos por el regimen antibiotico en curso.
La consulta con neumonologia tambien esta indicada para pacientes con complicaciones de neumonia, como empiema, que requieren intervencion de procedimiento.
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Conclusiones de los autores
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