¿Ques una cascada de prescripcion?
Es un tipo de polifarmacia problematica que ocurre cuando un evento adverso a un medicamento se malinterpreta como una nueva afeccion y se prescribe un segundo medicamento o se ordena una prueba de diagnostico
| Lo que necesita saber
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Introduccion
Los efectos adversos de un medicamento pueden “esconderse” detras de los sintomas de presentacion comunes.1 Las cascadas de prescripcion ocurren cuando un proveedor de atencion medica malinterpreta un evento adverso del medicamento como una nueva afeccion medica y proporciona un segundo medicamento para abordar el efecto secundario, como lo describio Rochon en 1997 y Gurwitz en el BMJ.2 El concepto tambien se ha ampliado para incluir pruebas de diagnostico innecesarias, dispositivos medicos y terapias de venta libre,3 que pueden exponer al paciente a riesgos y daños.
No existe un enfoque universalmente aceptado para identificar si un medicamento es responsable de un sintoma, pero al identificar las cascadas de prescripcion, los medicos pueden reducir la cantidad de medicamentos innecesarios, investigaciones, consultas y daños.
Hasta la fecha, se han identificado mas de 20 cascadas de prescripcion mediante estudios de cohortes y de poblacion4. Estas cascadas de prescripcion son el resultado de medicamentos para afecciones comunes como enfermedades cardiacas, hipertension, enfermedad pulmonar obstructiva, diabetes, demencia y dolor cronico.
Si bien las cascadas de prescripcion estan bien documentadas en la literatura, no esta claro por que ocurren o persisten. En nuestra experiencia clinica, son dificiles de identificar por varias razones.
- La esperanza de vida prolongada, la multimorbilidad y la polifarmacia contribuyen a la complejidad de la enfermedad en los adultos mayores, lo que dificulta al clinico discernir que es un sintoma de enfermedad y que es un efecto secundario del medicamento.
- Si los medicos no estan tambien atentos a la busqueda de cascadas de prescripcion cuando surgen nuevos sintomas, entonces ciertamente no seran identificados.
- Ademas, hoy en dia la mayoria de los medicos tienen limitaciones de tiempo, particularmente en el entorno ambulatorio, y puede ser un proceso lento para detectar cascadas de prescripcion.7
- Ademas, a menudo no se obtienen los mejores historiales de medicamentos posibles, 8 y los medicos y aprendices en ejercicio pueden no cuestiona adecuadamente si los nuevos sintomas de los pacientes podrian ser causados por sus medicamentos actuales.
Este articulo analiza los riesgos y los daños de prescribir cascadas antes de sugerir formas practicas en que los medicos pueden identificarlos y minimizar el impacto potencial en los pacientes.
Proponemos que los mapas de procesos clinicos, un tipo de diagrama de flujo de trabajo que describe el flujo de eventos en un proceso, puedan ser utilizados por los medicos como una herramienta para comprender el “panorama general” medico de un paciente, explorar presentaciones complejas, identificar recetas cascadas, y mejorar la salud y el bienestar de los pacientes.
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¿Que son los mapas de proceso? Los mapas de procesos, una herramienta estandar en negocios e ingenieria, son un tipo de diagrama de flujo de trabajo que se utiliza para mejorar la eficiencia.9 Representa el flujo de eventos en un proceso y su proposito es proporcionar informacion sobre un proceso, identificar areas que han fallado y se puede mejorar, aumentar la comunicacion y proporcionar documentacion.10 |
¿Cuales son los factores de riesgo para prescribir cascadas?
La prescripcion de cascadas puede ocurrir en cualquier momento y en cualquier paciente, pero el mayor riesgo esta en los adultos mayores.
Los adultos mayores con frecuencia experimentan multimorbilidad, tienen multiples medicos que prescriben, y a menudo reciben atencion medica fragmentada, sin una comunicacion clara de por que se receto un medicamento. Como resultado, tienen hasta cuatro veces mas probabilidades de desarrollar eventos farmacologicos adversos que las personas mas jovenes.11
Ademas, muchas pautas especificas de la enfermedad requieren un numero creciente de medicamentos sin reconocer el riesgo de polifarmacia problematica.12
En Inglaterra, un informe de 2012 demostro que el numero promedio de medicamentos recetados para adultos mayores habia aumentado en un 53.8% durante 10 años, desde 11.9 a 18.3 medicamentos.13 Este aumento, a su vez, se asocio con una prescripcion potencialmente inapropiada.14
Por estas razones, recomendamos verificar la prescripcion de cascadas, particularmente en adultos mayores con multimorbilidad, multiples medicamentos o una multitud de sintomas de etiologia poco clara.
¿Por que la prescripcion de cascadas es perjudicial?
- La prescripcion de cascadas aumenta el riesgo de eventos adversos relacionados con los medicamentos.
- En grandes analisis de cohorte retrospectivos, se han asociado con la prescripcion de farmacos anticolinergicos, sincope, caidas traumaticas, procedimientos invasivos (como la insercion de marcapasos) y toxicidad de medicamentos en adultos mayores.151617
- Las cascadas de prescripcion tambien se han relacionado con el deterioro funcional y hospitalizacion.18
- Ademas, la prescripcion de cascadas contribuye a la carga de pildoras de los pacientes y al aumento del gasto en medicamentos.19
La Organizacion Mundial de la Salud identifico la prescripcion de “Medicamentos sin daño” como un problema internacional.20
Grupos de todo el mundo han creado diferentes estrategias para informar la eliminacion de medicamentos potencialmente inapropiados para adultos. Estos incluyen la consideracion de prescribir cascadas. Ademas, los Criterios Beers 2019 de la Sociedad Americana de Geriatria y los Criterios STOPP / START han actualizado las pautas para incluir medicamentos adicionales reconocidos por su potencial de eventos adversos y daños en adultos mayores.2122
¿Como se podria presentar un paciente con una cascada de prescripcion?
En el ejemplo del recuadro, el paciente experimento una cascada de prescripcion. Debido a que su proveedor de atencion medica no reconocio su diarrea como un efecto secundario de su inhibidor de colinesterasa, se produjeron multiples eventos potencialmente indeseables.
Le recetaron medicamentos potencialmente innecesarios (antidiarreicos), se sometio a investigaciones gastrointestinalesinnecesarias y experimento eventos adversos prevenibles, incluido el delirio, que finalmente condujeron a un deterioro funcional.
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Recuadro A una mujer de 71 años con demencia leve se le receto un inhibidor de colinesterasa. Despues de dos semanas, se aumento la dosis. Ella desarrollo multiples episodios de diarrea y le recetaron medicamentos antidiarreicos. Mas tarde esa semana, se presento al departamento de emergencias local con delirio agitado y fue ingresada en el hospital. El farmaco antidiarreico se identifico como anticolinergico y la causa de su delirio, y se suspendio. Sus medicamentos, incluido el inhibidor de colinesterasa, continuaron. Ella continuo teniendo diarrea en el hospital, lo que no se reconocio como un efecto secundario del medicamento, y se sometio a multiples investigaciones gastrointestinales. Durante un ingreso prolongado, el paciente experimento un desacondicionamiento y un deterioro funcional. |
Comprender esta secuencia de eventos habria permitido al medico identificar la verdadera fuente de la diarrea, evitar investigaciones gastrointestinales innecesarias y reconsiderar las opciones para el manejo del deterioro cognitivo.
¿Como se pueden identificar las cascadas de prescripcion?
La identificacion de la prescripcion de cascadas en tiempo real es un desafio
Existen algunos recursos para ayudar a los medicos, incluidos los recursos farmaceuticos que describen los efectos secundarios de los medicamentos y las posibles interacciones entre medicamentos, 23 asi como listas extensas que identifican los medicamentos que pueden ser dañinos en los adultos mayores.2122 Folletos utiles tambien pueden alertar a los pacientes sobre los efectos secundarios de medicamentos para facilitar una conversacion con su proveedor.24
Finalmente, existen herramientas para ayudar a los medicos a prescribir, incluidos algoritmos para el destete de medicamentos de 25, asi como la lista de verificacion NO TEARS, que alerta a los medicos sobre la importancia de abordar la polifarmacia.26 Sin embargo, existen pocas herramientas que sean faciles y practicas para que los proveedores las utilicen al lado de la cama que abordan especificamente las cascadas de prescripcion y que transmitan una comprension general de la condicion medica del paciente.
Una opcion para identificar y prevenir la prescripcion de cascadas es mediante una nueva aplicacion de mapeo de procesos para crear un mapa de proceso clinico.
| Un mapa de proceso clinico es una representacion grafica del curso medico de un paciente, que demuestra la relacion temporal entre el inicio de los sintomas y la prescripcion de uno o mas medicamentos o el inicio de investigaciones medicas. |
Una aplicacion de esta herramienta es la deteccion e identificacion de cascadas de prescripcion, mediante las cuales los medicos pueden prevenir adecuadamente las intervenciones medicas innecesarias. Los mapas de procesos se han utilizado previamente para mejorar el pensamiento critico27 y especificamente con la evaluacion de diagnostico medico.28
El proceso de mapeo de una presentacion compleja permite al “mapeador” visualizar las interrelaciones entre multiples entidades, brindando la oportunidad de identificar vacios o errores y dando un enfoque mas holistico comprension de un sistema en tiempo y espacio. Este es un componente critico para identificar las cascadas de prescripcion, ya que el problema fundamental que subyace en una cascada de prescripcion es que el medico no reconoce la relacion entre el medicamento prescrito y el nuevo sintoma en cuestion. Aqui radica el papel critico para los mapas de procesos clinicos.
El mapeo del proceso clinico es un proceso rapido y simple que se puede realizar en un entorno hospitalario o ambulatorio, al lado de la cama mientras se entrevista al paciente o despues de un encuentro clinico.
Usted puede invitar a su paciente y a sus cuidadores a participar en la creacion del mapa del proceso. Esto ayudara a ambos a comprender mejor la cronologia de los sintomas en relacion con el momento en que se prescribieron los medicamentos. Los miembros del equipo de salud aliados tambien pueden aportar una perspectiva unica al proceso de mapeo.
Seguimiento
Con esta herramienta, se pueden evitar medicamentos, pruebas y procedimientos innecesarios. Si se identifican cascadas de prescripcion, se puede hablar con el paciente sobre la prescripcion del medicamento en cuestion.
La presunta medicacion culpable debe evaluarse con respecto a su indicacion original y sus posibles efectos secundarios, asi como la preferencia del paciente. Al igual que con cualquier medicamento que se deprescribe, es importante hacer un seguimiento con el paciente para determinar si los sintomas de presentacion han mejorado o resuelto.32
El mapeo del proceso clinico puede ser iterativo; puede revisarse y revisarse en visitas posteriores, lo que permite una evaluacion adicional.
Otros beneficios de crear un mapa de proceso clinico
Los mapas de procesos clinicos tambien se pueden utilizar como herramientas para:
- Enseñar a los aprendices de salud sobre la prescripcion de cascadas.
- Comunicarse con los pacientes para ayudarlos a comprender mejor sus medicamentos.
- Transmitir una comprension de “panorama general” de la condicion medica del paciente a otros proveedores de atencion medica.
¿Donde obtuvimos nuestra informacion?
Nos motivo escribir este articulo despues de escuchar a nuestros pacientes describir su polifarmacia, la carga de las pildoras y la incidencia de tomar medicamentos para tratar los efectos secundarios de otras drogas.
Realizamos una busqueda en Medline de la literatura medica con los siguientes terminos de busqueda: “cascada de prescripcion”, “polifarmacia” y “adultos mayores”.
Nuestras recomendaciones se basan en las pautas actuales de prescripcion y deprescripcion, con referencias adicionales extraidas de nuestros conjuntos de datos personales.
El mapeo del proceso clinico ha sido parte de nuestra practica clinica desde 2009, y nuestra descripcion de esta herramienta es una reflexion sobre su utilidad despues de una decada de uso y refinamiento.
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Educacion en la practica
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