¿Como diferenciar la celulitis de otras causas de “piernas rojas”?
| Lo que necesita saber
|
La celulitis es la infeccion bacteriana mas comun que causa piernas rojas
Se trata con antibioticos, y los pacientes con enfermedad grave pueden necesitar hospitalizacion.1234 En 2017-18, 317.522 pacientes recibieron un diagnostico de celulitis en hospitales del Reino Unido.5 La probabilidad real, incluidos los pacientes tratados a traves de la atencion primaria, es probable que resulte mas alta
El enrojecimiento suele ir acompañado de otros signos clasicos de inflamacion:
- Sensibilidad
- Calor
- Hinchazon
Otras causas de piernas rojas pueden presentarse con algunos o todos estos sintomas comunes6 (tabla 1). Estas condiciones pueden diagnosticarse erroneamente como celulitis. Los estudios en los departamentos de emergencia de EE. UU. han informado que entre el 28% y el 30,7% 789 de los diagnosticos de celulitis son incorrectos.
Un diagnostico erroneo puede resultar en un tratamiento antibiotico innecesario10 y hospitalizacion. Por el contrario, la celulitis no tratada puede tener complicaciones tales como daño tisular extenso y necrosis, infeccion diseminada, shock septico y potencialmente la muerte.11
Las figuras 1 y 2 muestran diagnosticos alternativos para las piernas rojas.
Diagnosticos alternativos de patas rojas: (a) celulitis, (b) eccema varicoso, (c) trombosis venosa profunda, (d) gota
Diferenciar las piernas rojas con causas bacterianas de aquellas con causas no infecciosas presenta un dilema diagnostico en la atencion primaria.
Una revision sistematica publicada en 2019 destaco la falta de ayudas de diagnostico validadas para la celulitis de las extremidades inferiores.1213 En esta revision tambien incluimos estudios de pacientes con celulitis de cualquier sitio del cuerpo, y ademas buscamos resumenes de congresos. Excluimos cualquier tecnologia o prueba que no fuera adecuada para su uso en atencion primaria.
| Causas unilaterales de pierna roja | Causas bilaterales de pierna roja |
| Infecciosas | |
|
Celulitis Infeccion aguda de tejido blando necrotizante. Dolor desproporcionado con la apariencia, anestesia sobre la piel afectada, toxemia, edema duro “leñoso”, ampollas, bullas. Infeccion profunda aguda / subaguda Osteomielitis Sintomas de larga data o recurrentes / paciente diabetico Artritis septica / bursitis Localizado alrededor de la articulacion Limitacion del movimiento articular Patogenos infrecuentes Exposicion a animales, insectos, agua |
Celulitis bilateral verdadera Es rara, complica al edema o linfedema cronico, Historia de edema cronico previo Úlceras infectadas (diabeticas, vasculares) Diferentes agentes microbianos respecto de la celulitis verdadera incluidos los agentes resistentes a los ATB. |
| No infecciosas | |
|
Enfermedad vascular Trombosis venosa profunda Obstruccion venosa Sindrome compartimental Compromiso arterial Atropatias por cristales (gota o pseudogota) |
|
¿Cual es la evidencia de incertidumbre?
Estrategia de busqueda y seleccion de estudios
Se realizaron busquedas en Medline, Embase y Web of Science desde el inicio hasta julio de 2019 utilizando terminos para:
- Infeccion de piel o tejidos blandos que incluye: celulitis (termino MeSH) O enfermedad bacteriana de la piel O infecciones de tejidos blandos O infecciones de heridas O enfermedades de la piel O bacteriana O erisipela Y
- Diagnostico de infecciones de la piel que incluyen: diagnosticar * O detectar * O pantalla * O prueba.
- Dispositivos para ayudar a la diferenciacion de casos infecciosos de no infecciosos, incluyendo: pruebas de punto de atencion, piel y termometros O termografia, temperatura de la piel, telethermogra *, bio * OR chem * OR electrochem * sensor O sensores O sonda.
- Se incluyeron estudios de pacientes con infecciones de piel o tejidos blandos, que incluyen celulitis, erisipela y fascitis necrotizante. Se incluyeron estudios si informaron sobre la deteccion de infecciones de la piel o si investigaron el diferencial de la piel infecciosa y no infecciosa.
- Se excluyeron los estudios de otras infecciones, estrategias de manejo, pronostico o gravedad, al igual que los estudios de tecnologias que no eran adecuadas para la atencion primaria.
- Para encontrar investigaciones en curso, se realizaron busquedas en los registros de ensayos del Reino Unido (ISRCTN), la UE (clinictrialsregister.eu) y los EE. UU. (Clinicaltrials.gov) para ensayos sobre diagnostico de celulitis, erisipela, enfermedad bacteriana de la piel, infecciones de la piel e inflamacion de la piel.
Encontramos ocho pequeños estudios observacionales que investigan cuatro estrategias de diagnostico diferentes para la celulitis que no son invasivas y potencialmente viables en atencion primaria (recuadro 1). La Tabla 2 describe los hallazgos de estos estudios. No hay pruebas suficientes para recomendar la implementacion de cualquiera de estas estrategias en la atencion primaria.
Siete de ocho estudios reclutaron pacientes de los departamentos de emergencias, que pueden haber tenido sintomas mas graves que los que se presentaron a la atencion primaria. Todos los estudios utilizaron poblaciones altamente selectivas, incluidos solo pacientes sospechosos de tener celulitis por un medico o dermatologo del departamento de emergencias y excluyeron pacientes con otros diagnosticos relevantes como absceso de tejidos blandos, osteomielitis y ulceras diabeticas.81419 En una prueba de poblacion de atencion primaria no diferenciada el rendimiento puede ser peor.
|
Posibles ayudas diagnosticas para detectar celulitis en atencion primaria Imagen termica La imagen termica compara la temperatura de un area de sospecha de celulitis con un sitio contralateral en el cuerpo. Las camaras termicas estan disponibles como accesorios para telefonos inteligentes Modelos de prediccion clinica Utilizando el diagnostico de alta final de la celulitis como estandar de referencia, se encontro que cuatro caracteristicas predicen la celulitis “verdadera”:
La afectacion unilateral de la pierna se asocio con un odds ratio ajustado de 8,65 para la celulitis, la mayor de las cuatro variables en la puntuacion14 NUEVO sistema de puntaje HAUN Nuevo inicio, eritema, calor / fiebre, historia de trauma, dolor, unilateralidad y numero de globulos blancos15 Sistema de soporte de decision de diagnostico computarizado visualmente (VCDDSS) El VCDDSS sugiere diagnosticos alternativos en forma de fotografias revisadas por pares o diagramas de afecciones medicas, de lo mas a lo menos probable, en funcion de los sintomas introducidos por el medico. Procalcitonina La procalcitonina es una proteina de respuesta inflamatoria que se puede medir en el punto de atencion. Los niveles de procalcitonina superiores a 0.25 mcg / L estan asociados con algunas infecciones bacterianas161718 |
La calidad de todos los estudios, evaluados utilizando el marco QUADAS-2 (herramienta recomendada para evaluar el riesgo de sesgo y la aplicabilidad de los estudios de precision diagnostica primaria) 20 fue deficiente. En cinco estudios no estaba claro si los investigadores que utilizaron las pruebas novedosas estaban cegados al diagnostico confirmado. Los intervalos de tiempo prolongados entre la prueba de interes y la confirmacion de la enfermedad en la mayoria de los estudios y el uso de diferentes metodos para confirmar el diagnostico (en dos estudios) pueden haber sesgado los resultados.
La celulitis es en gran medida un diagnostico clinico y la falta de un estandar de referencia de diagnostico plantea un desafio clave para evaluar el rendimiento de las pruebas de diagnostico.
La mayoria de los estudios se basan en el diagnostico de la celulitis por parte de un dermatologo como un estandar de referencia de diagnostico con poca descripcion de como los dermatologos llegaron a su diagnostico.2122
- Ningun diagnostico in vitro puede dar un diagnostico definitivo, al menos en parte debido a la falta de sustrato obvio para pruebas.
- Los hisopados superficiales y los hemocultivos suelen ser negativos incluso en la celulitis verdadera2324 y rara vez alteran el tratamiento.25
- El cultivo y las pruebas moleculares de las muestras de biopsia por puncion pueden ser utiles en pacientes con riesgo de patogenos especificos (p. Ej., exposicion a animales o agua).11
¿Es probable que la investigacion en curso proporcione evidencia relevante?
Se realizaron busquedas en los registros del Reino Unido, la UE y los EE. UU.
Para obtener estudios en curso y encontramos dos de relevancia potencial. El primero, un estudio de cohorte prospectivo, 26 tiene como objetivo evaluar la precision de la medicion infrarroja sin contacto de la temperatura de la piel para distinguir la celulitis de las extremidades de la pseudocelulitis en 50 adultos.
El segundo, un estudio de antes y despues, 27 tiene como objetivo evaluar el ultrasonido en el punto de atencion para diferenciar la celulitis de la picadura de un insecto no infectado en 304 niños. Ambos estudios reclutaran a poblaciones del departamento de emergencias, que probablemente sean mas selectivas que las que consultan a atencion primaria. Sin embargo, utilizan tecnologias adecuadas para la atencion primaria y one27 parece estar bien equipado para evaluar la precision del diagnostico.
¿Que debemos hacer a la luz de la incertidumbre?
Dadas las limitaciones actuales en la evidencia para el uso de enfoques diagnosticos novedosos en atencion primaria, la evaluacion clinica es la base del diagnostico. El cuadro 2 enumera los criterios en la historia que aumentan la probabilidad de celulitis.
En el examen, las descripciones recientes describen signos clasicos de celulitis como:
- Eritema unilateral agudo
- Dolor
- Calor
- Hinchazon
- Sensibilidad.235
- Puede haber linfangitis ascendente y linfadenopatia inguinal sensible.
- El area afectada puede estar bien delimitada o difusa.
|
Caracteristicas clinicas que aumentan la probabilidad de celulitis.
|
Los estudios observacionales que identificamos sugieren que, al diferenciar la celulitis de otras causas de la pierna roja, una presentacion unilateral aumenta en gran medida las probabilidades de celulitis. La celulitis bilateral es poco frecuente, pero puede complicar el edema cronico dependiente o el linfedema.11
En las extremidades afectadas unilateralmente, la falta de temperatura elevada en comparacion con una extremidad no afectada puede ayudar a descartar la celulitis. Considere diagnosticos alternativos, el enfoque apoyado por VCDSS, en particular, para pacientes con piernas rojas bilaterales y piernas rojas que no son mas calidas que otras partes del cuerpo.
Sin embargo, dada la incertidumbre y el riesgo de complicaciones, la prescripcion de antibioticos es razonable en caso de duda.
Considere derivar a los pacientes con signos de toxicidad sistemica o comorbilidades no controladas para hospitalizacion.4
La identificacion de la fascitis necrotizante requiere un alto indice de sospecha ya que los rasgos caracteristicos pueden estar ausentes inicialmente y esta indicada la derivacion de emergencia al hospital para investigacion.29
|
Lo que los pacientes necesitan saber
|
