Diferencias de genero en los factores de riesgo cardiovascular entre residentes y cardiologos argentinos
Las enfermedades cardiovasculares constituyen hoy en dia la primera
causa de muerte en adultos. Debido a esto, el tratamiento de los factores
de riesgo cardiovascular (FRCV) resulta primordial para reducir la morbimortalidad asociada.
La aterosclerosis es una enfermedad cronica, generalizada y progresiva. Clinicamente se manifiesta como cardiopatia isquemica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periferica1. Dicha enfermedad comienza en etapas muy tempranas de la vida y tiene un largo periodo de latencia asintomatica.
Segun la Organizacion Mundial de la Salud en nuestro pais las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan el 35% total de las muertes (en todas las edades y ambos sexos). Debido a esto, el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) resulta primordial para reducir la morbimortalidad asociada.
Respecto a las diferencias de genero en la ECV, en los hombres el riesgo cardiovascular (RCV) aumenta de forma casi lineal con el tiempo. En cambio, durante la edad fertil las mujeres experimentan cierto grado de “proteccion” de la enfermedad aterosclerotica, ya que los estrogenos ejercen efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular.
Despues de la menopausia, y debido al descenso en los niveles hormonales, se producen numerosos cambios estructurales y funcionales en el sistema cardiovascular, a saber: disfuncion endotelial, desequilibrio de la actividad autonomica hacia un aumento del estado adrenergico, aumento de la adiposidad visceral e inflamacion sistemica potenciada.
Estos factores contribuyen al desarrollo de hipertension (HTA), intolerancia a la glucosa, perfil lipidico anormal y resistencia a la insulina.
Asi, ambos sexos manifiestan un perfil cardiovascular similar con una diferencia en la evolucion de alrededor de 10 años23. Debido a que los medicos somos los encargados de velar por la salud, nos propusimos describir los factores de riesgo de ambos generos en cardiologos en formacion y especialistas en Argentina.
Evaluar la distribucion de FRCV segun genero en residentes de cardiologia y cardiologos pertenecientes a residencias de Cardiologia de todo el pais.
> Diseño del estudio: estudio de corte transversal prospectivo, multicentrico.
> Criterios de inclusion: medicos cardiologos en formacion o especialistas, pertenecientes a residencias de Cardiologia de todo el pais pertenecientes al Consejo Argentino de Residentes de Cardiologia (CONAREC).
Se entiende por cardiologos en formacion a residentes, concurrentes, becarios, jefes de residentes e instructores de residentes de servicios de Cardiologia.
> Criterios de exclusion: se excluyeron a residentes de otras especialidades, asi como a cardiologos que se encontraran realizando o ejerciendo otra especialidad.
> Recoleccion de datos: durante el periodo de agosto a octubre del 2017 se realizo una encuesta cerrada y prefijada, voluntaria y anonima, con un muestreo no probabilistico por conveniencia. Para conocer mas detalles sobre la metodologia del estudio ver publicacion original del mismo4.
Las variables continuas fueron expresadas con media y desvio estandar o mediana y rango intercuartilico, dependiendo de su distribucion.
Las variables categoricas se expresaron como numeros y porcentajes. Para las comparaciones entre grupos de las variables continuas con distribucion gaussiana se utilizo el test de Student. Cuando la distribucion fue no normal se aplico el test de suma de rangos de Wilcoxon.
Las comparaciones entre proporciones se efectuaron mediante el test de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher dependiendo de la frecuencia de valores esperados. En todos los casos se asumio un error alfa del 5% para establecer la significacion estadistica.
Se encuestaron 523 profesionales pertenecientes a 44 centros de todo el pais, de los cuales el 63,1% eran hombres (Tabla 1). La mediana de edad de las mujeres fue 30 años (rango intercuartilico [RIC]: 28-33), comparada con la de los hombres que fue de 32 años (RIC: 29-40: p<0,001).
El 65,3% de las mujeres y el 45,5% de los hombres encuestados se desempeñaban como residentes (p<0,001), y 23,8% de las primeras y 45,5% de los segundos ocupaban cargos de medicos de planta (p<0,001). Los restantes participantes se desempeñaban como jefes de residentes, instructores o fellow en sus instituciones, sin diferencias entre sexos.
Figura 1. Factores de riesgo cardiovasculares diferenciados por genero. DLP: dislipemia. HTA:
hipertension arterial. EXTBQ: extabaquismo (cualquier individuo “tabaquista” que haya abandonado
la adiccion por un periodo mayor a 6 meses). TBQ: tabaquismo (cualquier individuo
que haya fumado al menos 100 cigarrillos en su vida), Sobrepeso: IMC >25 kg/m2. PAbd: perimetro
abdominal aumentado (mayor a 80 cm en mujeres y a 94 cm en varones).* p<0,01.
Respecto de la distribucion de factores de riesgo, eran dislipemicos 19,4% de los hombres y 5,7% de las mujeres (p<0,0001), hipertensos 7% de los primeros y 1,6% de las segundas (p=0,006), sin diferencias significativas en la tasa de diabetes o enfermedad coronaria previa.
Asimismo, el 17,9% de los hombres fumaban y 13% eran extabaquistas, en tanto que 15% de las mujeres eran tabaquistas y 11,9% manifestaron haber abandonado dicha adiccion (p=0,61). El 4,2% de las participantes refirieron ser menopausicas, 1% manifesto haber tenido hipertension gestacional y 0,5% preeclampsia (Figura 1).
Al calcular el indice de masa corporal encontramos que la mediana del valor hallado en hombres fue 26,1 kg/m2 (RIC: 24,2-28,1) y el de las mujeres 21,7 kg/m2 (RIC: 20,3-24). Asi, tenian valores compatibles con sobrepeso u obesidad 63,3% de los hombres y 17,6% de las mujeres (p<0,001).
En lo que respecta al perimetro abdominal, la mediana del valor hallado en hombres fue 90 cm (RIC: 84-99) mientras que en las mujeres fue 70 cm (RIC: 66-78); de esta manera 55,8% de los hombres y 22,8% de las mujeres tenian valores por encima de los recomendados (p<0,0001).
Respecto de la practica deportiva, realizaban actividad fisica 66,1% de los hombres y 58,6% de las mujeres (p=0,09), haciendolo de forma competitiva el 13,5% de los primeros y 4,6% de las mujeres (p=0,014).
Por otra parte, refirieron comer frutas o verduras diariamente 77,2% de las mujeres y 57% de los hombres (p<0,001) (Figura 2).
Figura 2. Habitos de vida saludables diferenciados por genero. AF: actividad fisica (2-3 dias
a la semana). ALSA: alimentacion saludable (consumo diario de frutas y verduras). * p<0,01.
Tabla 1
America Latina ha sufrido una transicion epidemiologica durante las ultimas decadas, adquiriendo estilos de vida urbano-industriales, tipicamente asociados con un aumento de la frecuencia de ECV5. Nuestro pais no es ajeno a esta realidad6.
Al evaluar la predisposicion de enfermedad aterosclerotica que presentan los hombres respecto de las mujeres antes de los 55 años, sumado al mayor numero de FRCV, el riesgo de desarrollar ECV es notable.
Si evaluamos cada factor de riesgo, podemos destacar que las dislipemias son el factor de riesgo independiente mas relevante para el desarrollo de la enfermedad aterosclerotica7.
En general, el sexo masculino tiende a tener niveles medios mas bajos de colesterol HDL (c-HDL) y mayores niveles de trigliceridos (TG), asi como una relacion colesterol total/c-HDL mayor, en comparacion con el sexo
femenino8.
A pesar de esto, hay estudios longitudinales que han demostrado un aumento prospectivo de los niveles de TG durante la mediana edad (entre 40 y 69 años) en las mujeres9, hecho que se relaciona con la transicion a la menopausia10.
La tercera encuesta nacional de factores de riesgo (3a ENFR) para enfermedades no transmisibles demostro una prevalencia similar entre hombres y mujeres (29,7% vs. 29,9%). Sin embargo, en la encuesta FRiCCAr se evidencio una diferencia por genero: 19,4% vs. 5,7% de hombres y mujeres respectivamente6.
Otro FRCV destacado fue la HTA. En la 3ª ENFR se observo que, del total de individuos hipertensos, el 31,4% eran hombres y el 36,4% mujeres, siendo la HTA un factor de riesgo con alta prevalencia. En
contraposicion, en la encuesta FRiCCAr la prevalencia fue mucho menor que en la poblacion general, comparada por grupo de edad (entre 25 y 34 años)6. Manteniendose esta linea a favor del sexo masculino (7% vs. 1,6%).
En nuestra encuesta, el segundo FRCV en frecuencia lo ocupa el consumo de tabaco. Esta adiccion es causante de mas de 5 millones de muertes en el mundo por año, y aproximadamente 1,5 millones
de estas sonmujeres11. El impacto deletereo del tabaquismo (TBQ) es similar en ambos sexos12.
La 3a ENFR indica que 1 de cada 4 personas fuma y el 36,3% esta expuesto habitualmente al consumo pasivo de tabaco6. Si bien en nuestro pais la prevalencia del TBQ ha disminuido en los ultimos años, las cifras siguen siendo muy elevadas13.
Este descenso del consumo de tabaco se vio principalmente a expensas de una reduccion en los hombres, tendiendo las mujeres a persistir con la adiccion. En nuestra encuesta se mantuvo dicha tendencia, pero con una diferencia estadisticamente no significativa entre ambos sexos.
Otro de los factores de riesgo que preocupan actualmente por su incremento lineal son el sobrepeso, la obesidad y la falta de actividad fisica. En la Argentina se observa un incremento en el comportamiento sedentario y falta de actividad fisica (AF), y se determino que 6 de cada 10 adultos presenta sobrepeso14.
De acuerdo a datos de la 3ª ENFR, la prevalencia de exceso de peso fue de 58,15% (66,2% de hombres y 50,1% de las mujeres), correspondiendo un 37,1% a sobrepeso y un 20,8% a obesidad6.
En la poblacion general, al igual que en la encuesta FRiCCAr, podemos observar que la presencia de un IMC >25 kg/m2 es mayor en el sexo masculino. Sin embargo, encontramos una marcada diferencia: el porcentaje de mujeres con un IMC >25 kg/m2 fue del 17,6%, comparadas con el 50,1% que arrojo la 3ª ENFR.
En cuanto a la distribucion del tejido adiposo segun el sexo, los hombres presentaron un mayor perimetro abdominal (55,8% vs 22,8% respectivamente).
La tendencia de los varones a acumular grasa visceral parece ser un factor clave para predecir por que la obesidad es mucho mas peligrosa en los hombres que en las mujeres. Sin embargo, esta diferencia en la distribucion de tejido adiposo visceral masculino y femenino no pueden explicar por completo la diferencia de genero en el perfil de riesgo metabolico15.
La falta de AF se asocia al 27% de los casos de diabetes y alrededor del 30% de la carga de cardiopatia isquemica16. En diversos estudios se demostro una asociacion entre la falta de AF y genero. El sexo femenino presenta menor nivel de actividad fisica en comparacion a los varones, siendo fisicamente inactivas el 75,3 % vs. el 54,6 % de los varones (p=0,0001), observandose ademas mayores conductas sedentarias respecto a los hombres (mujeres 56,8% vs. 45,4% hombres,p=0,0001)17.
El subanalisis de un estudio prospectivo realizado en Finlandia entre 1977 y 1994 mostro que del total de poblacion estudiada (7925 varones y 7977 mujeres entre 25 y 64 años de edad) el 15% resulto sedentaria y que el del total de participantes que realizaban AF (clasificada como aquella que se realiza 6 veces por mes con una duracion de al menos 30 minutos equivalente a una caminata rapida) el 55% eran hombres y solo el 38% mujeres18.
Estos resultados, al igual que los obtenidos en la 3ª ENFR, coinciden con los obtenidos en la presente encuesta, donde las mujeres presentan una tendencia a realizar menor actividad fisica y mayor prevalencia de sedentarismo comparadas con el sexo masculino. Como ultimo FRCV, pero no menos importante, evaluamos los habitos alimentarios.
Debe tenerse presente que no es solo el tipo de nutrientes consumido, sino la forma de combinarlos y proporciones ingeridas lo que influye en el riesgo cardiovascular. Dentro de los patrones dieteticos la dieta mediterranea es la mas estudiada.
En una encuesta realizada en Estados Unidos, donde se incluyo 14.878 individuos se observo que los hombres prefieren, con mas frecuencia, consumir carnes; en contraposicion con las mujeres quienes muestran una marcada inclinacion por las frutas y verduras19.
Nuestro registro mantuvo esta tendencia respecto a las diferencias de habitos alimenticios ligado al genero. Por lo tanto, y evaluando todo lo anteriormente expuesto, observamos una frecuencia relativamente alta de FRCV –teniendo en cuenta la edad de los participantes– lo cual fue mas marcado entre los hombres.
Destacan la HTA, la dislipemia, el sobrepeso y/u obesidad y el perimetro abdominal aumentado, al tiempo que los hombres refirieron tambien poseer una dieta pobre en consumo de frutas y verduras a diferencia de las mujeres. Como contrapartida, los varones manifestaron realizar mas actividad fisica, siendo estadisticamente significativa la que se realiza a nivel competitivo.
En la Republica Argentina, al igual que en el resto del mundo, las enfermedades no transmisibles son la principal causa de discapacidad y muerte, por lo que deben adoptarse medidas para su prevencion a nivel individual y poblacional teniendo en cuenta que es cada vez mayor la presencia de FRCV en los diferentes grupos de edades, y alarmantemente en nuestra encuesta, donde la media de edad fue de 32 años para los hombres y 30 años para las mujeres5.
Nuestro estudio posee algunas limitaciones que merecen ser resaltadas:
• En primer termino, al tener un muestreo no probabilistico resulta imposible establecer con precision la prevalencia de los FRCV en la poblacion objetivo.
• En segundo lugar, mucha informacion recabada fue referida por los participantes, sin corroborar las respuestas brindadas. Algo similar ocurre con las mediciones antropometricas, ya que se emplearon para ellas diferentes instrumentos, segun la disponibilidad de cada servicio.
Sin embargo, al ser todos los participantes profesionales de la salud, es dable suponer que los posibles errores vinculados a esto sean menores. Ademas, el tamaño muestral grande del estudio compensa parcialmente algunas de las debilidades antes enumeradas.
Encontramos diferencias de genero marcadas en la distribucion de los factores de riesgo y habitos saludables entre los participantes, presentando los hombres un peor perfil, a excepcion de la realizacion de actividad fisica. Un gran numero de eventos cardiovasculares pueden prevenirse interviniendo sobre los factores de riesgo modificables.
Por tanto, consideramos fundamental el desarrollo de estrategias para favorecer la mejoria de estos habitos y practicas, especialmente entre los profesionales de la salud. Adoptar intervenciones basadas en la prevencion de factores de riesgo resulta fundamental como politica sanitaria global, en la que los cardiologos son actores protagonicos de esta labor.
